%907 ارتفاع شكاوى الضمان الصحي

أنهى مجلس الضمان الصحي التعاوني 53182 شكوى بنهاية 2017، مقارنة ب5283 شكوى في 2016، بزيادة 907 %. فيما شكلت الشكاوى ضد شركات التأمين
91 %. وأكد المجلس في تعميم له، أن مراجعة المريض خلال 14 يوما للحالة ذاتها التي تم تشخيصها من الكشف الأول، تُعدّ مجانية.
53182 عدد الشكاوى
746553 وثائق التأمين الصحي الموحدة
567352 المترددون على خدمة التنويم

55550 عدد الأَسِرة في المرافق الصحية المعتمدة
52365 عدد الأطباء في المرافق المعتمدة

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ارتفع إجمالي عدد الشكاوى التي أنهيت من قبل مجلس الضمان الصحي التعاوني، مؤخرا، لتصل إلى 53.182 شكوى بنهاية العام الماضي، مقارنةً بنفس الفترة من العام 2016 إذ بلغت حينها 5283 شكوى، بزيادة قدرها 907 %، كما شكلت الشكاوى المقدمة ضد شركات التأمين نسبة 91 %.

استقبال الشكاوى
أوضح المجلس في أحدث تقرير له أن زيادة عدد الشكاوى هو نتيجة للتغيير في آلية استقبالها، وكذلك بسبب تطبيق الوثيقة الموحدة، بالإضافة إلى زيادة في وعي المؤمن له من خلال الحملات الإعلامية والتوعوية المتواصلة التي يقوم بها المجلس.
التغطية التأمينية
قال المجلس إن ارتفاع الشكاوى يعكس أيضاً جهود المجلس في حماية وخدمة المؤمن لهم باستخدام أحدث الوسائل التقنية. وبذلك تحقق بفضل الله في مجملها تغطية تأمينية صحية بنسبة قدرها
37 % من السكان، وإن هناك سعيا لتغطية مزيد من الشرائح المستهدفة بما يواكب قرارات وتطلعات المجلس وبما يساهم في دعم استقرار قطاع التأمين الصحي في المملكة.
المطالبات المتكبدة
أوضح المجلس، أنه بالرغم من تراجع قطاع التأمين بكامل فروعه بنحو 1% إلا أن التأمين الصحي سجل توسعاً طفيفاً بنحو 2.2%، مما يشير إلى أثر نتائج مبادرات المجلس على بيئة الأعمال بالرغم من بعض الظروف الاقتصادية. ومن جانب آخر بلغ إجمالي الإنفاق على مطالبات التأمين الصحي «صافي المطالبات المتكبدة للتأمين الصحي» أكثر من 16 مليار ريال في عام 2017. كما بلغ عدد المؤمن لهم 12.057 مليون مؤمن له بزيادة قدرها 270% مقارنة بعدد المؤمن لهم في بداية إلزامية التأمين الصحي عام 2006.
خدمة المؤمن عليهم
إلى ذلك وجه مجلس الضمان الصحي التعاوني تعميماً هاماً تم توزيعه على كافة شركات التأمين الصحي ومقدمي خدمات الرعاية الصحية المعتمدين، أكد فيه أن مراجعة المريض خلال 14 يوماً على الأقل لذات الحالة التي تم تشخيصها من الكشف الأول تعتبر مجانية، وأنه لا يحق لصاحب العمل أو شركة التأمين إضافة أيّ نسب تحمل أخرى. وأوضح المجلس أن النسبة التي يدفعها المؤمن له عند زيارة طبيب العيادات الخارجية شاملة جميع ما يقوم به الطبيب من مشورة وما يطلبه من فحوصات مخبرية وأشعة وأدوية وأي مستلزمات علاجية، حيث يبلغ الاقتطاع 0-20 % بحد أقصى 75 ريالا داخل شبكة الحد الأدنى الموحدة، و300 ريال للمستشفيات، وبحد أقصى 100 ريال لباقي مقدمي الخدمة. وفقاً لما نص عليه التعاقد وضمن الوثيقة الموحدة، وأن يلتزم مقدم الخدمة الصحية احتساب مبلغ الاقتطاع على المؤمن له من صافي تكلفة الخدمة (Net) بعد احتساب الخصومات التي تحصل عليها شركات التأمين وليس الإجمالي (Gross).
حفظ الحقوق
قال المتحدث الرسمي باسم مجلس الضمان الصحي التعاوني، ياسر المعارك، إن المجلس وفي إطار سعيه الحثيث حيال تعزيز أداء سوق التأمين الصحي وحفظ حقوق جميع أطراف العلاقة التأمينية، أصدر تعميماً هاماً تم توزيعه على كافة شركات التأمين الصحي ومقدمي خدمات الرعاية الصحية المعتمدين، شدد فيه على أهمية الالتزام بنظام الضمان الصحي ولائحته التنفيذية ووثيقته الموحدة، الذي يكفل ويحفظ حقوق كافة أطراف العلاقة التأمينية بشكل عام والمؤمن لهم على وجه الخصوص.
لافتاً إلى أنه لا يحق لشركة التأمين بعد إصدار الوثيقة لصاحب العمل حذف أو استبدال مقدم خدمة صحية من الشبكة الطبية المحددة له خلال فترة سريان الوثيقة، إلا إذا لمست من مقدم الخدمة الصحية إخلالاً صريحاً بتقديم الخدمة كالقيام بالاحتيال أو عند إنهاء التعاقد من قبل مقدم الخدمة الصحية، على أن يقوم بتوفير بديل عنه بنفس المستوى وبأسرع وقت وبالتنسيق مع حامل الوثيقة، مع مراعاة مهلة الإنذار المحددة، وكذلك شروط الإلغاء المنصوص عليها في العقد المبرم بينهما.
قطاع التأمين الصحي في 2017
53.182 ألفا
إجمالي عدد الشكاوى

746.553 ألفا
وثائق التأمين الصحي الموحدة

12.9 فردا/ وثيقة معدل عدد الأفراد في الوثيقة الموحدة

567.352 ألفا المترددين على خدمة التنويم
52.365 ألفا
عدد الأطباء في المرافق المعتمدة
55.550 ألفا
عدد الأسرة في المرافق الصحية المعتمدة