درجات التضيق في الشرايين ... المرجعية الطبية تعود إلى نظرة الطبيب التقديرية !

القسطرة مازالت من أفضل الوسائل المتوفرة للتعامل مع أمراض الشرايين عموماً والقلب خصوصاً

سألني ثلة من المرضى وبعض من الأطباء عن مفهوم هام يتعلق بشرايين القلب الا وهو : ماهو الأساس الذي يعطي اطباء القلب بناء عليه نسبة معينة لتضيق الشرايين في القسطرة او في تصوير شرايين القلب المقطعية؟؟ ....... وسنقوم باستعراض نقاط هامة في هذا الموضوع من حق المرضى وذويهم ومن له علاقة بأمراض شرايين القلب معاناة أو اهتماما ان يطلع عليها ....
1. من المهم لأي مريض او طبيب ان يعرف معلومتين عن أي تضيق في الشرايين اولهما : اقصى درجة تضيق في ذلك الشريان.... بمعنى ان أغلب صور القسطرة العادية تؤخذ في بعدين فقط ((2-D ولذلك فلابد من أخذ صور متعددة من زوايا مختلفه لتضيق معين حتى نصل الى اقصى درجة تضيق يمكن تصويرها بهذه الوسيلة ..... واذا كانت هناك دواعٍ طبية معينة فمن الأفضل تصوير ذلك التضيق بالأشعة الصوتية الشريانية IVUS حيث تعطي تلك الأشعة درجة التضيق بصورة أفضل من القسطرة العادية ولكن لها دواعيها ومضاعفاتها ويجب ان تستخدم في نطاق تلك الدواعي........... المعلومة الثانية التي يجب معرفتها عن ذلك التضيق هو تأثيره الوظيفي على تروية القلب ....ويمكن الاستدلال على ذلك بطرق مباشرة او غير مباشرة ......غير المباشرة تشمل اعراض المريض التي يشتكي منها أو الجهد الكهربائي أوالتصوير النووي ......اما المباشرة فهي ان يقاس التأثير الوظيفي لذلك التضيق في ذلك الشريان المعين خلال القسطرة بمايسمى FFR وهو يرمز لحساب متوسط ضغط الدم بعد التضيق ومقارنته بمتوسط ضغط الدم قبل التضيق بعد اعطاء الادينوسين حيث من الطبيعي ان يكون متساويا اما اذا كان الفرق اكثر من 25% انخفاضا في متوسط الضغط الشرياني بعد التضيق فذلك يعني ان تأثيرذلك التضيق الوظيفي مؤثر في تروية عضلة القلب ....ولذلك فليس مهما أن تقاس درجة تضيق الشريان وطول ذلك التضيق وزاويته الجانبية eccentricity فقط وانما مقدار تأثير ذلك التضيق على تروية عضلة القلب التي يغذيها ذلك الشريان ويقرن الطبيب مع ذلك طبيعة الأعراض التي يشتكي منها المريض .
صورة صوتية توضح الشريان التاجي من الداخل
2. هناك مفهوم خاطئ يتداوله بعض اطباء القلب وكثير من المرضى وهو ان المرجع الاساسي لأمراض تضيق شرايين القلب هو القسطرة التشخيصية coronary angiography والحقيقة ان القسطرة تعطي الجانب التشريحي anatomical للشرايين وليس الجانب الوظيفي functional للشرايين ... وان المرجع الحقيقي هو CFR حيث توسع الشرايين بدواء الادينوسين ثم تقاس السرعة القصوى لمرور الدم في الشريان وتقارن بالسرعة الاساسية لها قبل اعطاء الدواء والطبيعي ان تكون أكثر من الضعف 2x حسب التوصيات الحديثة للجمعية الامريكيه لأمراض القلب.
3. ونأتي الى بيت القصيد وهو ان أغلب درجات التضيق في الشرايين تعطى بدرجة تقديرية حسب نظرة الطبيب visual estimation وهي تختلف من طبيب الى طبيب وعند نفس الطبيب من وقت لآخر بحوالي 35 % حسب الدراسات الطبية المنشورة ...ويقل هذا الاختلاف كثيرا اذا كان التضيق اكثر من 80% او كان اقل من 20% ويزداد كثيرا اذا كان متوسطا من درجة 50% الى درجة 70 % ....وهناك ابحاث طبية عالمية كثيرة ومنشورة توضح ذلك المفهوم فمثلا اذا كان هناك تضيق في أحد شرايين القلب في القسطرة الاستكشافية ولنفرض بدرجة متوسطة ( 50 % ) فقد يقول طبيب قلب رقم (1) انها 80% وطبيب رقم (2) انها 30% بينما نفس الطبيب لو عرضت عليه القسطرة في يوم اخر بين مجموعة كبيرة من الصور سيكون الاختلاف في جوابه بحدود 30%. (Derouen circulation 1977)
4. وهناك طريقه لقياس درجة التضيق بكومبيوتر القسطرة QCAونظريا كنا نعتقد انه استغنينا عن الخلاف بسبب العامل البشري ولكن اتضح أن هذه الطريقة ليست دقيقة ايضا لأنها يدخل فيها العامل البشري من حيث اين يبدأ القياس واين ينتهي وماهي درجة التكبير للصورة وهل هناك فروع للشريان حول تلك المنطقة المقاسة بدلالة ان قياسات متكررة لنفس التضيق تعطي قراءات مختلفة بنفس الشخص المشغل للقياس الرقمي .
5.وهناك كثير من أطباء القلب يعتقد ان كل تضيق شرياني أكثر من 70% يجب ان يعالج بدعامة او عملية توصيل شريانية والحقيقة العلمية انه وان كانت الغالبية العظمى لديها تأثير على تروية العضلة القلبية الا انه ثبت علميا ان ثلث تلك التضيقات (والثلث كثير) لا يؤثر على تروية القلب وبالتالي لايحتاج الى دعامة او توصيلة شريانية وذلك بسبب ماحبى الله شرايين القلب من قدرة على (الترافد) وهي توصيلات شيريانية ميكروسكوبية توصل الدم المؤكسد من شريان الى اخر لديه عجز في التروية .
6.واخيرا فان الاشعه المقطعيه للشرايين تتفق كثيرا مع نسبة التضيق في القسطرة الشريانية والمقرر علميا ان نسبة الاختلاف المقبول في حدود/- 25% + زيادة أو نقصا مقارنة بماهو مقرر في القسطرة ويزداد التوافق في نهاية طيفي التضيق (اكثر من سبعين او اقل من ثلاثين بالمئة).
والخلاصة : ان القسطرة على الرغم من اوجه القصور المختلفة كأي اداة تشخيصية وعلاجية اخرى مازالت من أفضل الوسائل المتوفرة في القرن الحالي للتعامل مع امراض الشرايين عموما والقلب خصوصا ويظل القرار النهائي للطبيب المعالج معتمدا على محورين اولهما : معلومات اكلينيكية مستقاة من محاور مختلفة مثل شكوى المريض وفحوصاته والاشعة المختلفة التي عملها المريض والصور المختلفة للشرايين في القسطرة من زوايا مختلفة .... وليس على معلومة واحدة فقط مستقاة من مصدر واحد ....قد تكون هذه المعلومة في سياق حالة المريض وقد تكون خارج السياق نهائيا ..... والمحور الثاني : هو رأي المريض لأن المريض او من ينوب عنه من اقاربه هو أحق الناس باتخاذ القرار فيما يخص صحته حيث توضح له المعلومات المتوفرة في ذلك الوقت والخيارات المتاحة والمنافع والمضار لكل خيار منها .