بدأ الدكتور باسكال كريستال أشهر أطباء العالم في علاج الرباط الصليبي زيارة لمركز الدكتور سليمان الحبيب الطبي وذلك ضمن زياراته الدورية لمركز الحبيب الطبي.. وكان لنا لقاء مع د. باسكال والحديث معه عن بعض الأمور المهمة التي ألقى الضوء عليها وذلك بما يتعلق بألم مفصل صابونة الركبة وانحشار عظمة الكتف وكيفية تعرض الغضاريف التي تغطي سطح المفصل للإصابة، وبطبيعة الحال كان هناك نصيب للرياضيين خلال هذا الحوار، فقد تحدث د. باسكال عن إصابات قطع الغضروف الهلالي عند الرياضيين، وقد تم هذا الحوار الخاص بجريدة الجزيرة عن طريق الإنترنت قبل زيارته لمركز الحبيب الطبي. الغضاريف التي تغطي المفصل * د. باسكال.. ما هي الغضاريف التي تغطي المفصل؟ وهل هناك وظائف مختلفة لتلك الغضاريف؟ - كثيراً ما تحيرنا الغضاريف التي تغطي سطح المفصل، حيث يوجد منها ثلاثة أنواع: 1) الغضاريف المحددة لسطح المفصل. 2) الألياف الغضروفية مثل الغضروف الهلالي في الركبة وغضاريف فقرات العمود الفقري. 3) الغضروف المطاطي مثل صوان الأذن. يتم التفريق بينها حسب تكوين بنيتها، تمددها وقوتها، فمثلاً يوجد في الركبة نوعان من الغضاريف السطحية والليفية جنباً إلى جنب كل منهما له وظيفة مختلفة. فعندما يصاب الغضروف الهلالي نقول تمزق في الغضروف أو الغضروف الهلالي الأمر الذي يختلف تماماً عند تشخيص مشكلة الغضاريف المغطية لسطح المفصل أنها نسيج رقيق يحدد سطح عظم المفصل وظيفتها امتصاص الصدمات حتى يتمكن المفصل من تحمل الوزن خلال الحركة المطلوبة لأداء النشاط اليومي. تعتبر الغضاريف المغطية لسطح المفصل من الأنسجة المعقدة، حيث تترتب في خمس طبقات كل منها ذات تركيب وتكوين مجهري مختلف. ضغط متكرر * وما هي الأسباب التي تؤدي لإصابة هذه الغضاريف؟ - يمكن أن تكون الإصابة نتيجة رضة مباشرة أو ضغط متكرر (تآكل واهتراء) وعلى حسب درجة ومكان الإصابة قد تلتئم خلايا الغضروف تلقائياً أو قد لا تلتئم أبداً لأنها تفتقر للتروية الدموية المباشرة فإذا وصلت الإصابة إلى العظم تحت الغضروف مباشرة فإن الدم يمنحها فرصة للالتئام. في بعض الحالات تنفصل طبقة رقيقة من الغضروف عن العظم تحتها وتسمى بالجسم العائم فتنساب داخل المفصل مما يعرقل حركة المفصل. إن اهتراء وتمزق الغضروف الناتج عن الحركة الميكانيكية للمفصل والتي تسمى بالاحتكاك تنتج عن فقدان الغضاريف لبنيتها وعملها الطبيعي. شائع لدى الرياضيين * نسمع عن ألم صابونة الركبة، فما هو ذلك الألم وما سببه؟ - يشار إلى الألم في مقدمة الركبة بألم مفصل الصابونة والذي يسببه النسيج الغضروفي الطري تحت الصابونة أو امتداد الألم من مناطق أخرى مثل الظهر أو الورك أو الأنسجة الطرية حول مقدمة الركبة. يعتبر ألم الأوتار في مقدمة الركبة لدى الرياضيين شائعاً جداً، والذي يسببه زيادة الجهد أو الضغط أو شد على وتر الصابونة الذي يربط مفصل الصابونة بعظم أسفل الرجل وعظم أعلى الرجل أو الأنسجة التي تدعم مفصل الصابونة من الجانبين الأيمن والأيسر. ينتج بعض آلام مفصل الصابونة بسبب عدم الاستقامة، فإذا كان مفصل الصابونة في غير وضعه الصحيح يتعرض لإجهاد وضغط شديدين خاصة عند التمارين العنيفة، وهذا قد يؤدي إلى الاحتكاك في غضروف مفصل الصابونة ويسبب ما يعرف ب (chodromalacia) وهي حالة يترقق فيها الغضروف وينتج عنها الإحساس بالألم في العظام الواقعة أسفله أو تهيج في الغشاء الزليلي (بطانة المفصل). علاج الألم * وكيف يمكن علاج ألم صابونة الركبة؟ يعتمد العلاج على المشكلة الأساسية المسببة للألم، إذا كانت الأنسجة الداخلية كالأوتار أو العضلات هي المسببة للألم تكون تمارين الإطالة هي في الوضعية السفلية مساعدة جيداً لدعم الركبة وجعلها أكثر مرونة وقابلية للثني، مثلاً: الاستلقاء على البطن والإمساك بكاحل الرجل المصابة مع شد مقدمة الركبة برفق إلى الأمام. كذلك إطالة وتر الفخذ الخلفي مفيد جداً، كما تساعد تمارين الإحماء قبل القيام بها أو أي تمارين إطالة أخرى. قد تتضمن علاجات أخرى تمارين لبناء العضلة الرباعية أو استخدام رباط ضاغط للصابونة أو استخدام مشد مصمم خصيصاً لدعم هذه المشكلة، كذلك استخدام الثلج ومضادات التهاب المفاصل (استيرويد لاكرتزونية)، وفي أغلب الأحيان من المهم تعديل النشاط البدني بصورة مؤقتة حتى زوال آلام. علاج جراحي * ومتى يمكن اللجوء إلى الجراحة لعلاج ألم صابونة الركبة؟ - يتطلب الأمر في بعض الحالات الحادة إجراء عملية جراحية بسيطة لعلاج المشكلة وإذا كان الغضروف تحت الصابونة قد بدأ في التجزؤ والاهتراء وسبب مشاكل في الحركة وتورماً فإن عملية المنظار لتسوية هذه الشظايا تساعد، أما إذا كان وضع مفصل الصابونة غير مستقيم فإن عملية لتعديل الميلان للوضع الصحيح تقلِّل أي ضغط غير طبيعي على الغضروف وسيدعم بناء الركبة مقدمة الركبة وما حول الركبة. قد تكون هناك مناطق مؤلمة في الأنسجة الطرية حول الصابونة في الركبة يلزم استئصالها، خاصة لدى أشخاص سبق أن أجريت لهم عملية للمفصل. تمارين الإطالة وتخفيف الوزن * كيف يمكن تجنب أو التقليل من ألم مفصل صابونة الركبة؟ من المهم أن تكون الحالة العامة جيدة. وتمارين الإطالة تساعد البناء الداعم في مقدمة الركبة على المرونة وتقليل التهيجات عند أداء التمارين والتدريب المناسب مع التدرج في الأداء يساعد في تجنب الألم. كما هو ضروري لدى بعض الأشخاص تخفيف الوزن وتبديل الأنشطة. انحشار عظمة الكتف * وحول موضوع انحشار عظمة الكتف وما هو انحشار عظمة الكتف أجاب د. باسكال: إنها مشكلة ميكانيكية في الحركة تعني وجود ضغط أو اهتراء وتر العضلة الجامعة بالكتف، وهي عبارة عن أربع عضلات متتابعة تربط عظمة الكتف بالجزء العلوي من المفصل وذلك من أجل أن تبقي رأس المفصل في موقعه أثناء حركة الكتف الطبيعية مع توزيع قوة الكتف أثناء النشاط. والتي عادة ما تنزلق منهما بسلاسة. تكون زوائد عظمية * وهل من السهل أن يحدث (Impingement) انحشار عظمة الكتف؟ - يمكن لأي حركة مستمرة أن تؤثِّر على الانزلاق الطبيعي لوتر العضلة مما يؤدي لانحشارها أو اهترائها. أكثر الأسباب شيوعاً لضعف الوتر وتنكسه هو التقدم في السن، أو تكون زوائد عظمية مع التهاب الأنسجة في المساحة العليا للعضلة الجامعة، أيضاً الإصابات المتكررة أو الإفراط في نشاط معين كالذي يمارسه لاعبو التنس أو السباحون أو الجزارون. الرنين المغناطيسي * كيف يتم تشخيص مشكلة انحشار عظمة الكتف؟ يشخَّص من خلال التاريخ المرضي وفحص دقيق، ويتأكد من خلال حركة معينة يعرفها طبيبك وتنتج الألم. وعادة ما يشكو المريض من ألم في الكتف تزيد حدته عند رفع اليد للأعلى وأحياناً يكون الألم حاداً لدرجة الإزعاج عند النوم. كذلك الأشعة السينية تشخّص الزوائد العظمية أو ضيق المساحة التي تتحرك فيها العضلة. كما يفيد التصوير بالرنين المغناطيسي في توضيح حالة العضلة الجامعة والوتر والأنسجة المحيطة. الحد من النشاط المسبب أو المهيج * وكيف يتم علاج مشكلة انحشار عظمة الكتف؟ وهل يكون هناك ضرورة لأي تدخل جراحي؟ - أول خطوة للعلاج هي الحد من أي نشاط مسبب أو مهيِّج للمشكلة أي التوقف مؤقتاً عن الأنشطة مثل لعب التنس أو السباحة. أحياناً يفيد أخذ علاج لاكرتزوني مضاد لالتهابات المفاصل. وأخيراً برنامج علاج طبيعي وتمارين لاستعادة الحركة الطبيعية للكتف وتقويته، أي تمرين جميع العضلات المحيطة بالكتف والمسؤولة عن حركته. وأخيراً قد يفيد في بعض الحالات إبرة كوريزون للتحكم في المشكلة. الجراحة غير ضرورية في غالبية حالات انحشار الكتف إذا بدت عوارض التحسن. ولكن في حال زادت الآلام والأعراض بدلاً من تحسنها فالجراحة لإزالة الأنسجة الملتهبة أو الزوائد العظمية والتي تؤثر على العضلة الجامعة والتي يمكن إجراؤها من خلال عملية فتح أو منظار ونسبة النجاح تصل حتى 90%. * قبل البدء في الحوار معك د. باسكال قلت لنا إن هناك نصيباً للرياضيين في هذا الحوار خاصة فيما يتعلق بإصابات قطع الغضروف الهلالي عند الرياضيين.. هل لك أن تحدثنا عن ما هو الغضروف الهلالي؟ - يأخذ الغضروف شكل الوتد في تكوين الركبة والتي تحتوي على الغضاريف الليفية وهي عبارة عن مادة قوية ومرنة الطي. ويوجد الغضروف الهلالي الوسطي في داخل الركبة (جهة منتصف الجسم) ويوجد الغضروف الهلالي الجانبي خارج الركبة، يعملان معاً لامتصاص الصدمات ولتثبيت مفصل الركبة كما يعملان على تغذية الغضروف المفصلي من خلال إعداد الدم الغني لهما والذي بدوره يعزز قدرة الغضروف على إصلاح نفسه. التواء مفصل الركبة * وكيف يصاب الغضروف الهلالي أو يقطع؟ تحدث معظم إصابات الغضروف الهلالي للرياضيين الأصغر سناً بسبب التعرض للضغط أو التواء مفصل الركبة، ومن الشائع أيضاً أن يتضرر الغضروف الهلالي بسبب وجود إصابة في الرباط الصليبي الأمامي. أما الرياضيين كبيرو السن فيحدث القطع في الغضروف نتيجة الحوادث البسيطة مثل الالتواء أو جلوس القرفصاء أو عن طريق النشاطات المتكررة مثل الجري الذي يضغط ضغطاً على مفصل الركبة ولأنه أصبح قابلاً للانحلال بسبب تقدم السن، هذا الانحلال يرتبط ببداية الاحتكاك في مفصل الركبة. أعراض ميكانيكية * وكيف يمكن أن تشخص الحالة بأنها قطع بالغضروف الهلالي؟ - ما ينتج غالباً عند حدوث قطع في الغضروف الهلالي ألم وتورم وأعراض ميكانيكية (في الحركة) مثل انعقاد الركبة مثل عدم القدرة على مدها أو ثنيها. كذلك يعتمد تشخيص إصابة الغضروف بناء على التاريخ المرضي الذي يسرده المريض وعلى الفحص السريري، وقد يطلب جراح العظام المزيد من الفحوصات التشخيصية مثل التصوير بالرنين المغناطيسي الذي يعطي صورة ثلاثية الأبعاد عن داخل المفصل، وفي بعض الأحيان قد يوصي الطبيب بإجراء عملية جراحية بسيطة هي عبارة عن منظار تشخيصي لمفصل الركبة. عملية الإصلاح * وما هي الطريقة التي يتم من خلالها معالجة قطع الغضروف الهلالي؟ - نوعيات معينة من الإصابات خصوصاً لدى المرضى اليافعين تحتاج لعملية إصلاح الغضروف الهلالي، والتي تعتمد على عدة عوامل هي: موقع ونوعية القطع وعمر المريض واحتمالات التئام الإصابة.الأنواع الأخرى من قطع الغضروف الهلالي وخصوصاً لدى كبار السن قد لا يناسبها عملية الإصلاح. يوصي الطبيب بإزالة الجزء المقطوع من الغضروف في حالة شكوى المريض من الأعراض ولم يجد نفعاً معه العلاج التحفظي، تعرف هذه العملية باسم التنظير للاستئصال الجزئي للغضروف. ويتساءل غالبية المرضى عن جدوى إزالة الغضروف الهلالي؟ ألا يعد جزءاً مهماً من بناء الركبة؟ في الحقيقة يلعب الغضروف الهلالي دوراً مهماً وواضحاً في الركبة ولكن عندما يقطع ويصبح من الصعب إصلاحه تنعدم فائدته للمفصل ويصبح مصدراً للألم والعجز في الحركة حينها تكون إزالة الجزء المقطوع هو الحل الأمثل. الإصابات الرياضية * كثيراً ما نلاحظ تكرار بعض الإصابات بالملاعب السعودية في الفترة الأخيرة، هل هناك أسباب تؤدي لمثل هذه الإصابات خاصة أننا لا نجدها كثيراً في الملاعب العالمية بهذه الصورة؟ - في حقيقة الأمر أن الإصابات التي تحتل المرتبة الأولى هي إصابات الأربطة والعضلات والأوتار، أما المرتبة الثانية فهي إصابات الركبة، ومن أهم الأسباب المؤدية إلى حدوث تلك الإصابات على سبيل المثال لا الحصر قلة التمارين أو ضعف قوة اللاعب، أو على عكس ذلك بأن تؤدي زيادة التمارين والإجهاد والمنافسة القوية إلى حدوث مثل هذه الإصابات، أما تكرار الإصابات بالملاعب السعودية وخصوصاً في الآونة الأخيرة فبالفعل هذه حقيقة واقعية، ويجب أن أنوّه هنا إلى أن الإعداد الفيزيائي للاعب يعتبر شرطاً جوهرياً وأساسياً لكل لاعب.. وعلى سبيل المثال في الملاعب الأوروبية تتوفر لديهم كافة الإمكانيات اللازمة من أجهزة ومختصين يتم من خلالها العمل على تحديد مدى قوة اللاعب، فمثلاً إذا كان اللاعب ومن خلال التمارين التي يقوم بها قد قوّى عضلة في فخذه دون أخرى وأحدث بذلك عدم تساوٍ في قوة عضلاته سيكون بلا شك معرضاً وبشكل كبير للإصابة، فالملاعب الأوروبية كما ذكرت في إمكانياتها وعبر البرامج التأهيلية للاعبيها استطاعت أن تحدد هذه النقطة وأن تتجاوزها في نفس الوقت عن طريق اكتشاف العضلة المصابة بالارتخاء ومن ثم العمل على تقويتها حتى تصل العضلات إلى التساوي من ناحية القوة.
