مختصون: وثائق التأمين الصحي تقلص عمليات التلاعب في القطاع

الربط الإلكتروني بالجهات الرسمية يحد منها

أكد عاملون في قطاع التأمين، أن وثيقة التأمين الصحي قلصت التلاعب الذي كان يحدث على نطاق واسع قبل صدورها، وأوضحوا أن العمالة الأجنبية هي أكثر الفئات تضررا من حالات التلاعب الذي يحدث أحيانا بين شركات التأمين ومنشآت العمل.
وقالوا إن العمالة دائما يكون لديها جهل في حقوقها اتجاه شركات التأمين الصحي، التي قد تستغل ذلك في عدم إعطاء المستفيد الأجنبي حقوقه كافة من التأمين.
وقال ل"الاقتصادية، عبدالعزيز السعود، عضو اللجنة الوطنية للتأمين، إن القطاع اجتاز شوطا كبيرا في تلافي التلاعب من خلال وثيقة التأمين الصحي، مبينا أن أي شخص يتم التأمين عليه لديه شروط وتغطيات محددة، يستطيع من خلالها محاسبة شركة التأمين في حال وجد قصور من خلال ما جاء في الوثيقة. وأضاف "إذا لم يتم التأمين الصحي على المستفيد بشكل كاف، وحدث هناك تلاعب بين الكفيل الذي يعمل لديه المستفيد وبين شركة التأمين، فإنه حسب الوثيقة فإن شركة التأمين ملزمة في تنفيذها، حتى لو وجد تلاعب بينها وبين صاحب العمل". وذكر أن أي شركة تأمين تتلاعب وقام المستفيد بتقديم شكوى منها فإن لجنة الفصل في المنازعات داخل مجلس الضمان الصحي، بإمكانها أن تتخذ القرار الذي يحفظ حقوق جميع الأطراف.
وكشف السعود، أنه حدث بعض التلاعب من قبل شركات التأمين في وقت سابق، إلا أنه أخيرا، وصلت الشركات المتلاعبة إلى قناعة أنه ليست من مصلحتها ذلك، نظرا لصعوبة القيام بمثل هذا الأمر، حيث لو تم اكتشاف تلاعبها ستتعرض لعقوبات تصل إلى الإيقاف عن العمل.
وذكر أنه سبق إيقاف بعض الشركات عن ممارسة أعمال التأمين الصحي لفترة مؤقتة، بعد اكتشاف بعض التلاعب في التأمين الصحي لديهم، مشددا على وثيقة التأمين الصحي قضت على نحو 80 في المائة من التلاعب بالتأمين.
وأوضح عضو اللجنة الوطنية للتأمين، أن المشكلة تكمن في عدم وجود الوعي الكافي لدى الأشخاص المستفيدين، حيث إنهم لو تعرضوا للتلاعب بإمكانهم الحصول على حقوقهم من خلال لجان فض المنازعات. وأضاف أنه إذا كان المستفيدون كافة يعون حقوقهم التأمينية، ووجدت وثيقة تحفظ لهم حقوقهم وجهات إشرافية، بإمكانهم اللجوء إليها عند وجود تلاعب، لن تتكرر أية حالات تلاعب في المستقبل.
من جهته، قال بندر الربيعان، عضو اللجنة الوطنية للتأمين، إنه مع وجود الأنظمة الإلكترونية المرتبطة بالجهات الرسمية المعنية بالضمان الصحي، فإنه لا يوجد ما يسمى التلاعب بشكل مباشر.
وأضاف أن جهل المستفيد بالتأمين الصحي وعدم معرفته بما له من حقوق من الخدمات الصحية المرتبطة بالتأمين هو السبب في عدم حصوله على حقوقه كاملة للتأمين الصحي.
وذكر أنه من خلال الدخول على موقع مجلس الضمان الصحي، أو موقع وزارة الداخلية وإدخال رقم الهوية، يستطيع المستفيد من التأمين، الحصول على تفاصيل وثيقته التأمينية كافة، وما له من حقوق تجاه شركة التأمين.
وشدد على أن العمالة الأجنبية هي أكثر المتضررة من عدم الحصول على الخدمات الصحية للتأمين بسبب جهلها بحقوقها، ما يتيح لشركات التأمين استغلال ذلك في عدم إعطاء العامل حقوقه الصحية التي تفرضها وثيقة التأمين الصحي على الشركة.
وأوضح، أن عمليات التأمين الصحي الإلزامي، التي ترتبط بإجراء إصدار وتجديد الإقامات للعاملين تتم بشكل إلكتروني، ما يفرض عدم وجود عمليات تزوير أو تلاعب في وثائق التأمين.
وأكد أن الشركة بإمكانها استغلال جهل العامل في عدم الالتزام بكل ما يوجد في الوثيقة، مبينا أن الوثيقة الموحدة للتأمين قضت على كثير من التلاعب الذي كان يحدث من قبل شركات التأمين بشكل مباشر.
وأشار إلى أن ما ينقص في الوقت الحالي هو زيادة نسبة الوعي لدى المستفيدين من التامين الصحي ومعرفة كافة ما لهم من حقوق صحية من خلال التأمين.
وأكد ل"الاقتصادية"، مصدر مسؤول في مجلس الضمان الصحي، أن الأمانة العامة للمجلس أوقفت خلال الفترة الماضية ستة شركات تأمين، كما تم منعها من إصدار أو تجديد وثائق التأمين الصحي، بعد مخالفتها لنظام الضمان الصحي.
ولم ينف المسؤول، فضل عدم ذكر اسمه، وجود شركات كبيرة بين الشركات الموقفة، مشددا على أن النظام يطبق على الجميع سواء شركات كبيرة أو صغيرة، وأنهم لن يتهاونوا في إيقاف أية شركة لا تطبق النظام ولائحته التنفيذية مهما كان حجمها.
وأوضح أن الشركات الموقوفة، تم رفع الإيقاف عنها بعد قيامها بتصحيح وضعها، لافتا إلى أن الإجراءات التي قامت بها واستدعت إيقافها، ينطلي تحت الغش والتلاعب بالوثاثق التأمينية.
وتنوعت أسباب الإيقاف بين عدم تسليم بطاقات التأمين الصحي لأصحابها، إصدار وثائق تأمين دون استكمال المستندات المطلوبة وهي نموذج طلب التأمين من الكفيل وصورة من هوية الكفيل نماذج الإفصاح الطبي، إضافة إلى وجود وثائق تأمين صحي مخالفة للحد الأقصى من التغطية وكذلك مخالفتها جدول وثيقة الضمان الصحي التعاوني المحدثة، إذ زادت حدود المنفعة لتصل إلى 500 ألف ريال لسنة الوثيقة.
وأشار إلى أنه تم رصد مخالفات أخرى لدى شركات التأمين، تضمنت عدم وجود كتيب استرشادي يتم توزيعه على المستفيد لهم يحتوي على جدول للمنافع والاستثناءات في الوثيقة الموحدة لنظام الضمان الصحي التعاوني، مع نطاق التغطية التأمينية وحدودها، علاوة على ضعف الإجراءات الاحترازية المتبعة لدى شركة التأمين للتحقق من الإضافات على نظام الشبكة الوطنية، حيث قامت الشركة بالربط المباشر بين النظام الآلي الخاص بنقاط بيع التأمين الفردي مع نظام الشبكة الوطنية دون وجود رقابة داخلية مفعلة، وهو ما أدى إلى تلك التجاوزات.