مشروع إلكتروني يكشف ألاعيب الكفيل وعمالته في قيمة التأمين

كشف ل»الشرق» الأمين العام لمجلس الضمان الصحي التعاوني الدكتور عبدالله الشريف أن هناك مشروعا إلكترونياً، يكتشف أي تلاعب يتم بين الكفيل وعمالته التي تعمل لحسابها الخاص، مبيناً أن الأمانة وضعت ضمن خطتها الجديدة، افتتاح فروع جديدة لها في منطقتي جدة والشرقية، مشيرا إلى أن الفروع ستكون عبارة عن إدارات مهيأة لخدمة القطاع، نظرا للطلب المتزايد على خدماته، وحاجة السوق لتقديم خدمة مميزة.
وقال الشريف حول مشروع «تبادل التعاملات الإلكترونية للتأمين الصحي التعاوني»، الذي تعمل الأمانة على تنفيذه أن البرنامج سيختصر الوقت على أطراف الخدمة، بحيث يستطيع المؤمن له الاستفادة من الخدمة خلال ثوان من خلال استخدام مصطلحات موحدة بين شركات التأمين والقطاع الصحي، ليحصل المؤمن له على الموافقة من عدمها لعلاجه في وقت لا يستغرق دقائق، بعكس بعض الحالات الحاصلة حالياً، حيث يستغرق المؤمن له وقتا طويلا ليحصل على الموافقة.
ونوه الشريف خلال اجتماع عقد في غرفة الشرقية مع منسق أعمال مجلس الضمان الصحي نايف الريفي إلى أن الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي تقوم بجهود إشرافية ورقابية على شركات التأمين الصحي ومقدمي الرعاية الصحية المعتمدين من خلال الزيارات الميدانية المفاجئة أو الزيارات المجدولة، كذلك من خلال تلقي الشكاوى والملاحظات ومناقشتها مع أطراف العلاقة التأمينية، ومن ثم الخروج بالحلول المقترحة والتوصيات المناسبة لتذليل الصعاب التي قد تواجه تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية. وفي سؤال «الشرق» عن إمكانية البرنامج في كشف التلاعب الحاصل من بعض المؤمنين أو المؤمن لهم، الذي يشهده القطاع. قال مدير إدارة برنامج التعاملات الإلكترونية في الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي المهندس وائل الدهاسي إن «البرنامج يكشف التلاعب، إذ يعطي معلومات أولية عن حال المؤمن له وسيرته العلاجية وعدد زياراته للمستشفى أو غيره من المنشآت الطبية، وإذا تم اكتشاف التلاعب، سيعامل بناء على لائحة المجلس التنفيذية. وحول التلاعب الحاصل من بعض الكفلاء أصحاب المؤسسات الوهمية الذين يتركون عمالتهم يعملون لحسابهم الخاص، ويسددون قيمة التأمين بناء على معلومات خاطئة لخفض تكاليفه. قال إن البرنامج سيخضع للتطوير لكشف ذلك، وقطع الطريق عليهم، موضحاً أن مشروع «تبادل التعاملات الإلكترونية للتأمين الصحي التعاوني»، يهدف إلى تأسيس نواة شبكة التعاملات الإلكترونية للتأمين الصحي التي تستهدف إنشاء مركز اتصال وقاعدة بيانات وطنية، تتمتع بتحديث مرن للمعلومات بشكل مباشر، لتستوعب جميع المؤمن عليهم ومقدمي الخدمة الصحية المعتمدين من مستشفيات ومراكز وصيدليات وشركات التأمين المؤهلة من المجلس، وسيحقق المشروع توحيد أساس لبناء المعايير الصحية والتأمينية، مثل الترميز الطبي الموحد، مما يساهم في تطوير مستوى الجودة، ويسرع التعاملات بين أطراف العلاقة التأمينية، ومما يخدم في نهاية المطاف المؤمن له كذلك خفض تكاليف استخدام النظام الورقي والقضاء على مشاكل إرسال الفاكسات وتحسين جودة الخدمات بشكل عام، وإجراء عمليات الدفع المباشر بشكل آلي، ودعم العلاقة بين أطراف الجهات التأمينية والقضاء على التحايل ببيانات وثيقة التأمين ومنافعها وآلية عملها.