إعادة هيكلة مقدمي خدمة «التأمين الطبي»

قررت وزارة الصحة الاستعانة ببيوت خبرة متخصصة للتصدي لتحديات نظام التأمين الصحي وشراء خدمات الرعاية الصحية واحتساب كلفة المخاطر وإعادة هيكلة شبكة مقدمي الخدمات. وطرحت الوزارة المشروع في منافسة للبحث عن شريك إستراتيجي لبناء أدوات وقدرات تحليلية وآليات لإدارة البيانات وتشغيلها لحساب التمويل على النموذج الجديد المبني على الرعاية الصحية الحكيمة (تعزيز القيمة) وتصميم حزمة الخدمات والمزايا الصحية وتوحيد وإنشاء قواعد البيانات المتعلقة بالتأمين الصحي.
وتشمل عملية التحديث والتطوير إدارات البرنامج الرئيسة ومنها: علاقات المستفيدين-الإدارة الإكلينيكية- الشراء الإستراتيجي- الإدارة المالية - الإدارة الاكتوارية.
وتشمل آليات التطوير تصميم حزمة الخدمات والمزايا الصحية وتحديد وتعريف المستفيدين المخولين للرعاية الصحية وقياس رضا المستفيد في القطاع العام وحساب تكاليف الزيارات والتنبؤ بتكرارها بجانب إدارة التكاليف الطبية والحد من ارتفاعها وتصميم حزمة التمويل وأتمتة عمليات قياس جودة الترميز الطبي، وتصميم وتطوير الخدمات التحليلية للبرنامج فحوص وقائية استباقية
من جهته أكد د. شباب الغامدي، الأمين العام لمجلس الضمان الصحي أن الفحوص الوقائية الاستباقية باتت من متطلبات وثيقة التأمين الصحي وستطبق في أول يوليو 2022، وتشمل (أمراض السرطان وأورام الثدي المبكر)، موضحا أن المجلس أطلق مؤشرًا لقياس رضا المستفيد على خدمة التأمين الصحي، من خلال استبيان يجرى كل 3 أشهر يعمم على شركات التأمين ومزودي الخدمة الصحية، وسيطلق بشكل عمومي في 2022، بحيث تصبح من المؤشرات التي تساعد المستفيد في اختيار شركات التأمين، مما يدعم تحسين الخدمة.
21 برنامجا و95 مشروعا
وذكر أن المجلس يعمل على استبيان لشركات التأمين ومزودي الخدمة بخصوص رضا المجلس بحيث سيكون نصف سنوي لقياس الأداء والارتقاء بمستوى الخدمة، لافتًا إلى أن الإستراتيجية تبنت خمسة أهداف إستراتيجية وتتضمن 21 برنامجًا وأكثر من 95 مشروعًا، وقال: إن المجلس أطلق صندوق الضمان الذي يقوم بتغطية تكاليف أكثر من 500 ألف ريال، حيث يتحمل الصندوق تكاليف البوليصة التي تتجاوز 500 ألف ريال.
معايير جديدة لتحديث شركات التأمين
وأشار إلى وجود معايير جديدة لتحديث شركات التأمين وزيادة قدرتها على التعامل مع مزودي الخدمة، بالإضافة لإيجاد معايير جديدة لمزودي الخدمة لتقديم الخدمات للمستفيدين بشكل أفضل، موضحًا أن المجلس يعتزم إطلاق جائزة في العام القادم لتكريم الجهات المتميزة، متوقعًا أن تسهم الجائزة في دفع القطاع في الاتجاه الصحيح، حيث يسعى المجلس لتطبيق التأمين الصحي على السائحين والزوار والمعتمرين للوصول إلى 30 مليون مستفيد بحلول 2030.
تحسين العلاقة التعاقدية
وأوضح أن المجلس أطلق في الفترة الماضية نظام الترميز الموحد والذي يساعد في تحسين العلاقة التعاقدية بين مزودي الخدمة وشركات التأمين، بالإضافة لإطلاق العقد الموحد، مؤكدا وجود الكثير من المشاريع التي تسهم في تحسين بيئة العمل وتقليل المخاطر بين أصحاب العلاقة، كاشفا أن المجلس سيبدأ اعتبارا من عام 2022 في نشر المؤشرات، حيث يضم مشروع مؤشرات أكثر من 600 مؤشر، حيث تم نشر ثلاثة مؤشرات في العام الجاري
التركيز على الرعاية الأولية
وقال: إن العقد الموحد سيغير الدورة المستندية، بحيث سيكون 90 يوما بدلا من 180 يوما، وأن هناك توجها لدى المجلس لربط نظام «نفيس» مع بنظام «سداد»، لتعزيز الشفافية في السوق، مؤكدا أن المجلس يركز على الوقاية الصحية مما يعني التركيز على الرعاية الأولية، مؤكدا، وجود فريق عمل يعمل على تصنيف مراكز الرعاية الأولية فهو مراحله الأخيرة تشمل خمس تخصصات (طب الأسرة - الطب العام - الباطنية - طب النساء العام - طب الأطفال العام) لإيجاد معايير تساعد في تحول المجمعات الطبية إلى مراكز الرعاية الأولية.
9 أهداف للمشروع الصحي
بناء قاعدة بيانات للمساعدة على وضع الإستراتيجيات وصناعة القرارات
توحيد منصة الأعمال بحيث تحتوي على السياسات وقواعد العمل
بيئة تقنية مرنة تساعد على التطور والتغير المستمر السريع
توفر الرقابة والتدقيق الآلي في الإجراءات.
توفير التقارير على عدة مستويات
صياغة إستراتيجية وخارطة طريق مركز تحليل البيانات.
تطوير الإجراءات والسياسات والنموذج التشغيلي
توفير كادر استشاري متنوع الخبرات قادر على تلبيه احتياجات المركز
تطوير هيكلة البيانات والنماذج التشغيلية.