الخروج في يوم العملية نفسه

جراحات اليوم الواحد

* د. مأمون محمد إسماعيل - قسم التخدير والرعاية المركزة - مركز النخبة الطبي الجراحي :
حينما كان يسمع المريض كلمة عملية جراحية فإن من بين ما يتبادر إلى ذهنه بعد النقطة المتعلقة بمدى خطورتها هو كم يوما سيمكث في المستشفى لإجرائها؟
كان ذلك في السابق، أما اليوم فقد أصبح هذا الموضوع لا يشغل بال المرضى عندما يتطلب الامر إجراء نوعيات معينة من العمليات، وليس كلها بالطبع، وتعد فكرة جراحات اليوم الواحد إحدى ثمرات التطور في فكر مؤسسات الرعاية الصحية في العشرين عاماً الماضية ، وتعتمد تلك الفكرة - التي يتم تطبيقها في مراكز عدة بالمملكة منذ سنوات - على خروج المريض في يوم إجراء العملية نفسه .
وكانت التكلفة المادية التي تنتج عن إدخال المريض مساء اليوم السابق للعملية وبقائه أيامًا عدة بعد العملية الفضل في هذا التطور بالإضافة إلى المزايا الأخرى لجراحات اليوم الواحد، كالحركة السريعة للمريض بعد العملية مباشرة بعدة ساعات ما يقلل المخاطر الناتجة عن النوم في السرير - مثل حدوث جلطة في الساقين ،فضلاً عن راحة المريض النفسية بعودته إلى المنزل مساء يوم العملية ،أضف إلى ذلك تقليل مخاطر انتقال الأمراض المعدية الناتجة عن الإقامة في مستشفى لعدة أيام عن طريق مرضى أخرين مقيمين في المستشفى نفسه. وكما هو متوقع فقد أدى هذا التحول في فكر مؤسسات الرعاية الطبية إلى تعديل في النهج التخديري لتلك النوعية من الجراحات لكي تتناسب واحتياجات هذه الجراحات ودرجه أمانها حيث أن المرضى يمكثون في المستشفى لعدة ساعات بعد العملية ثم يمضون إلى منازلهم في وعيهم الكامل ما يتطلب نهجاً تخديريا متميزاً لهؤلاء المرضى .
ومن الأمثلة للعمليات التي يتم إجراؤها على نهج جراحات اليوم الواحد :
جراحات الأطفال ،العيون ،النساء و التوليد ،العظام،الأنف والأذن والحنجرة - جميع الجراحات التشخيصية و العلاجية.
وفي كل هذه الأنواع من الجراحات يتم إعطاء المرضى إما تخديراً كلياً أو تخديراً موضعياً حسب حالة المريض ومتطلبات العملية الجراحية .
وهناك اعتبارات يتم مراعاتها في مرحلة ما قبل منها :-
اختيار نوعية الجراحات فلكي يتناسب اختيار إجراء جراحة معينه مع القواعد العامة لنهج جراحات اليوم الواحد فإن ذلك يعتمد على إمكانيات المركز الطبي التي تتم فيه الجراحة و أيضاً تعتمد على الفترة الزمنية التي يستغرقها إجراء العملية،أضف إلى ذلك الرعاية الصحية المتوفرة التي تحتاجها هذه العملية في مرحلة قبل و بعد إجرائها والخدمات الأخرى المتوفرة في المركز كالخدمات المعملية وبنك الدم - المختبرات الطبية- وخدمة استدعاء أي من الأختصاصيين أو الاستشاريين في التخصصات المختلفة التي قد يحتاجها المريض في أي مرحلة من مراحل العملية،وكذلك خدمات الأشعة هذا غير الخدمة الفندقية الداخلية وفي الوقت نفسه فهناك حالات لايتم قبولها في مراكز جراحات اليوم الواحد كتلك التي يحتاج إليها المرضى إلى رعاية طبية خصوصاً في مرحلة مابعد العملية نظراً لوجود حالة مرضية مركبة ملازمة للمريض تستدعي رعاية خاصة بعد العملية كما لايتم قبول الحالات الجراحية التي تحتاج إلى عزل بسبب العدوى.
اختيار المرضى
وتحدد نوعية المرضى على أسس ومعايير طبية محددة وقد حددت جمعية الأمريكية لأطباء التخدير .
نوعين من المرضى وهم المرضى الذين ليس لديهم أي أعراض أو علامات طبية لأي مرض ،المرضى الذين لديهم علامات أو أعراض لأي مرض بدرجة بسيطة ولا تؤثر على الحالة الصحية العامة للجسم و أيضاً لاتؤثر على نشاطهم العام فهذين النوعين من المرضى هم أنسب مرضى يتم إختيارهم لإجراء جراحات اليوم الواحد .
وقد تم تصنيف نوعاً ثالثاً من المرضى وهم الذين لديهم أعراض وعلامات لمرض معين ( بدرجة من متوسطة إلى شديدة ) ولكن حالتهم المرضية تحت السيطرة و الاستقرار و الثبات وليس لها تأثير - تصنيفات أخرى - على الحالة الصحية العامة للجسم وهذا النوع أيضاً يتم قبولهم على نهج جراحات اليوم الواحد .
في خلال 24 ساعة بدون إجراء عملية جراحية .
وهنا لابد من دراسة العلاقة مابين درجة المرض وحدوده ودرجة استقراره وطبيعية العملية الجراحية اللازمة ، ولابد من توافر بعض العوامل في المرضى الذين يتم اختيارهم وهي :
قدرة المريض على التعاون مع النصائح والإرشادات المكتوبة لمرحلتي ما قبل وما بعد العملية
أصحاب المرضى لذويهم من الأصحاء البالغين المسئولين الذين سيصاحبونهم إلى منازلهم بعد الخروج من المستشفى
يتناسب الحالة المرضية للمريض مع نهج وقواعد جراحات اليوم الواحد .
تفهم وتقبل المرافقين لإمكانية مكوثة في المستشفى التي يتم بها جراحة اليوم الواحد حسب ماتستدعية الحالة الطبية .
ولا يعتبر عامل السن عائقاً أمام إجراء جراحات اليوم الواحد مع إستثناء بعض الفئات السنية مثل :
- الأطفال حديثى الولادة الذين تقل أعمارهم عن شهرين
- الأطفال الذين تتراوح أعمارهم من ثلاثة أشهر حتى عامين الذين لديهم نوبات توقف في وظائف التنفس لمدة ثواني معدودة ، وأيضاً الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 6 أشهر وليهم ضمور في الشعب الهوائية و الرئتين ، هذه الأعمار السنية الصغيرة عرضة إلى درجه كبيرة إلى حدوث نوبات توقف متفاوته ( مؤقته ) للتنفس في مرحلة ما بعد الجراحة والإفاقة ،لذا يجب مراقبه هؤلاء المرضى لفترة لاتقل عن 24 ساعة بعد الجراحة .
أما بالنسبة للكبار فهم يحتاجون إلى وقت أطول مما يحتاجه البالغين لاستعادة الأنشطة و الوعي و الأجهزة الحسية العضلية على أكمل وجه .
اختبارات
ويتم إجراء اختبارات معملية لتقييم المرض في مرحلة ما قبل العملية ، والإحتياج إليها لايعتمد على نهج ما إذا كانت الجراحة ستقام على غرار جراحة اليوم الواحد أو على الدخول و التنويم في المستشفى لعده أيام قبل وبعد العملية ، فمرضى جراحات اليوم الواحد لابد وأن تجرى لهم فحوصات معملية في جميع مراحل العملية على نفس مستوى المرضى المقيمين في المستشفى لإجراء جراحات أخرى .
وتستدعي تلك العملية لإجراء مقابلة فحص مابين الطبيب التخدير ومرضاه وذلك مساء اليوم السابق للعملية ويقوم طبيب التخدير بتقييم كامل للمريض عن طريق التعرف على القصة المرضية وفحص إكلينيكي كامل للمريض ، ويقوم طبيب التخدير باختيار التحاليل الطبية التي يحتاجها المريض ويحددها بعد أخذ القصة المرضية والفحص الإكلينيكي للمريض بما يتناسب مع الحالة وهناك دراسات حديثة أوضحت أن أخذ القصة المرضية الكاملة و الفحص الإكلينكي لمرضى جراحات اليوم الواحد بواسطه طبيب التخدير مساء اليوم الذي يسبق العملية هي طريقة فاعلة في إكتشاف الأمراض وحصرها وتقيمها أكثر من الإعتماد على الفحوصات الروتينية المعملية كصورة الدم الكامله ، وذلك لكتشاف درجه المناعة من خلال كريات الدم البيضاء ، وتقييم حالة الهيموجلوبين وذلك لاكتشاف حالات الأنيميا وعدد الصفائح اللازمة لعملية تجلط .
ويتم أيضاً عمل التحاليل اللازمة لتقييم عملية التجلط في الدم .
وغيرها من التحاليل الأخرى التي تتناسب مع كل حالة على حدة لتقييم الحالة المرضية ودرجة استقرارها لكي نصل بالمريض إلى التقييم الأمثل لحالته قبل إجراء العملية الذي ينعكس بدوره على استقرار الحالة الصحية للمريض أثناء وبعد إجراء العملية .
كما يتم ايضاً تقييم بعض الحالات المرضية كالربو الشعبي وعمل أشعة على الصدر و الأطمئنان على حالة الرئتين و الشعب الهوائية وتقييم وظائف التنفس ويتم أيضاً الأطمئنان على مرضى الضغط وتقييم ضغط الدم ومراجعه أدوية تضبط ضغط الدم ويتم أيضاً تقييم مرضى السكر عن طريق قياس السكر بالدم ومراجعه الأدوية اللازمة لتضبط السكر وتنظيم الجرعات سواء الأمراض أو الأنسولين اللازم للمريض حسب تحليل السكر في الدم مساء يوم العملية مع صباح يوم العملية مع تنظيم الغذاء الذي يتناسب حالة المريض .
التحضير بالعقاقير
مرحلة تحضير المريض عن طريق العقاقير الطبية قبل العملية
اعتباريات إعطاء المريض بالعقاقير المهدئة لإزالة التوتر و الخوف في مرحلة ما قبل العملية تتساوى مابين مرضى جراحات اليوم الواحد وغيرهم من المرضى الذين يتم إجراء جراحه لهم وهم مقيمين مع الفارق الجوهري وهو مراعات اختيار أنواع معينه من المهدئات التي يتم أخذها عن طريق الوريد ( وليس عن طريق العضل ) التي ينتهي مفعولها سريعاً ولا تؤثر على عملية الإفاقة السريعة المطلوبة و المستحبة لهؤلاء المرضى .
ومرضى جراحات اليوم الواحد يحتاجون دائما إلى الأدوية المحبطة لإفرازات المعدة H2 BLOCKERS التي تقلل كمية الإفرازات ودرجه الحموضه التي غالباً تزيد من احتمالية حدوث استنشاق وبلع هذه الإفرازات إلى الشعب الهوائية التي تسبب أحياناً التهاب رئوي ذو طبيعة شديده ولها مشاكل عديدة وذلك عن طريق استقبال أدوية كالزانتاك مساء يوم العملية و اثناء العملية عن طريق الوريد وعن طريق استقبال ادوية أخرى تمنع القئ لأثناء الإفاقة من العملية وبعد العملية مباشرة وذلك لنفس الغرض ايضاً ويتم التنبية على كل المرضى الكبار والبالغين بالصيام عن الأكل والشرب لمدة لاتقل عن 6 ساعات وفي الأطفال يتم التنبيه عليهم بأن يمنع عنهم الأكل والشرب لمدة لاتقل عن أربع ساعات وذلك لتقليل القئ .
اعتبارات تخديرية
تقريباً 50 % من مرضى جراحات اليوم الواحد يتم إعطاءهم تخدير موضعي بمختلف أنواعه قد يكون تخدير نصفي أو موضعي مكان العملية عن طريق تخدير العصب المغذي لمكان العملية وما حولها مع إعطاء مهدى يجعل المريض في حالة نفسية جيدة ( وكأنه يستقبل تخدير كلي ) ويعطي الجزء الأخر من المرضى تخدير كلى مع استخدام أدوية معينه ذات خصائص تتميز بقصر المفعول الذي ينتج عنه سرعة الإفاقه بعد إجراء العملية مع مراعات إعطاء المسكنات في مرحلة مابعد العملية التي لاتؤثر على درجة الوعي مما ينتج عنه قصر درجه البقاء في المستشفى بعد الجراحه لعدة ساعات .
وفي حلقة قادمة سوف نتحدث عن أنواع الجراحات التي يمكن أجراؤها في الأطفال على نهج جراحات اليوم الواحد .
وهناك بعض الأنواع من المرضى لايتم قبولهم على نهج وقواعد إجراء جراحات اليوم .
المرضى الذين لديهم أعراض وعلامات لمرض عام بالجسم بدرجه ( عاليه ) ويؤثر على الحالة الصحية العامة للجسم ( وقد تؤدي إلى حدوث مضاعفات خطيره خلال 24 ساعة بعد العملية قد تؤدي إلى الوفاة )
المرضى الذين لديهم حالة مرضية خطيرة قد تؤدي إلى الوفاة.