«إنفوجراف» يوضح أبرز بنود تعميم «الضمان الصحي» لشركات التأمين

أصدر مجلس الضمان الصحي تعميماً لشركات التأمين الصحي ومقدمي الخدمة الصحية بشأن بعض القضايا المتعلقة بوثائق التأمين من حيث نسبة التحمل وآلية احتساب مبلغ نسبة التحمل وشبكات التغطية التأمينية وغير ذلك.
وفيما يلي أبرز ما جاء في تعميم مجلس الضمان الصحي:
مراجعة المريض خلال 14 يوما على الأقل لنفس الحالة التي تم تشخيصها من الكشف الأول تعتبر مجانية.
على جميع شركات التأمين الصحي ومقدمي خدمات الرعاية الصحية عدم تحصيل نسبة التحمل (المشاركة بالدفع) من المؤمن له في الحالات الطارئة للمستويات (الإنعاش الطارئ – الطوارئ – العاجلة).
على شركات التأمين أن تلتزم بنسب التحمل (المشاركة في الدفع) طالما نص عليها التعاقد ضمن الوثيقة الموحدة، ولا يحق لصاحب العمل أو شركة التأمين إضافة أي نسب تحمل أخرى.
تقوم شركة التأمين بطباعة نسب التحمل على بطاقة التأمين الصحي وحسب ما تم الاتفاق عليه مع صاحب العمل.
لا يحق لصاحب العمل أو شركة التأمين إضافة أي نسب تحمل أخرى وفقا لما نص عليه التعاقد ضمن الوثيقة الموحدة.
النسبة التي يدفعها المؤمن له عند زيارة طبيب العيادات الخارجية شاملة جميع ما يقوم به الطبيب من مشورة وما يطلبه من فحوصات مخبرية وأشعة وأدوية وأي مستلزمات علاجية وكذلك زيارة المتابعة والتحويل لنفس العلة وليس لكل إجراء على حدة.
يبلغ الاقتطاع 20 % بحد أقصى 75 ريالا داخل شبكة الحد الأدنى الموحدة، و20 %بحد أقصى 300 ريال للمستشفيات خارج شبكة الحد الأدنى الموحدة، و20 % بحد أقصى 100 ريال لباقي مقدمي الخدمة خارج شبكة الحد الأدنى الموحدة.
يجب على مقدم الخدمة الصحية احتساب مبلغ الاقتطاع على المؤمن له من صافي تكلفة الخدمة (Net)بعد احتساب الخصومات التي تحصل عليها شركات التأمين وليس الإجمالي (Gross ،(وذلك حين يقوم المؤمن له بدفع مبلغ نسبة التحمل المنصوص عليها في الوثيقة.
لا يحق لشركة التأمين بعد إصدار الوثيقة لصاحب العمل حذف أو استبدال مقدم خدمة صحية من الشبكة صريحا بتقديم الطبية المحددة له خلال فترة سريان الوثيقة إلا إذا لمست من مقدم الخدمة الصحية إخلالاً الخدمة كالقيام بالاحتيال أو عند إنهاء التعاقد من قبل مقدم الخدمة الصحية، على أن يقوم بتوفير بديل عنه بنفس المستوى وبأسرع وقت وبالتنسيق مع حامل الوثيقة.
في حال حذف مقدم خدمة من شبكة الحد الأدنى فإنه يستمر في استقبال الوثائق السارية المعتمدة له في السابق وحتى تاريخ انتهائها.