شركات التأمين الطبي.. الأصل الرفض والاستثناء الموافقة

يعد مجلس الضمان الصحي المرجع المعتمد لمقدمي خدمات الرعاية الصحية كما يقع ضمن اختصاصه استقبال شكاوى المؤمن عليهم والاطلاع عليها وعرضها على اللجنة الطبية ودراسة الحالة وتقديم الإفادة في حالة الرفض أو القبول، وفي المقابل يشتكي عدد من المؤمن عليهم من تعامل بعض شركات التأمين الطبي مما ينعكس سلباً على الحالة المرضية، مع غياب التفاعل والرد السريع من المجلس على الشكاوى.
(البلاد) رصدت حالة من التذمر والقلق وحتى خيبة الأمل التي باتت تسيطر على كثير من المؤمن لهم من معظم شركات التأمين الصحي والتي أصبحت موافقتها على تغطية العلاج استثناءً والرفض أصلا، حيث كشف المواطن (ع. ل) عن تجربته التي وصفها بالسيئة مع شركة تأمين قائلاً «عندما احتجت لصرف وصفة علاج لم يوافقوا عليها والتهرب هو سياسة متبعة لديهم، والموافقة على الصرف تأتي غالباً بعد التقدم بشكوى لمجلس الضمان الصحي حيث يتم رفض صرف العلاجات التي تزيد عن 1500 ريال، معرباً عن أسفه من طريقة تعامل بعض هذه الشركات التي تضع العراقيل أمام تقديم الخدمات الطبية، ولا تستقيم الأمور معها إلا بعد التقدم بشكوى للضمان الصحي.
واتفق معه في الرأي المواطن (س.ع) الذي أبدى تذمره من سوء تعامل بعض شركات التأمين منتقداً تفاوت الأسعار من شركة إلى أخرى وكل منها تدعي تقديم خدمات مختلفة فعلى سبيل المثال قد لا يعالجون الأسنان إلا بتأمين آخر وكذلك العيون وكأنها ليست من أعضاء الجسد، بالإضافة إلى مماطلتهم بالموافقة فيبقى المريض أحياناً قابعاً لساعات طوال ينتظر إجابتهم ويبقى الأمر على مزاجية موظف التأمين الذي غالباً ما يكون على معرفة بكل المداخل والمخارج مع المستشفيات، أما الشكوى فنادراً ما تجد حلولاً عاجلة وشافية مع تعدد الجهات التي تعمل على حل المشاكل العالقة بين العميل والشركات فكل قطاع له جهة مما يعقد الأمور.
طول فترات الانتظار
كما عبرت نوف البيشي، الموظفة بالقطاع الخاص، عن استيائها ومعاناتها مع شركات التأمين الطبي مؤكدة أن أكثر ما يعانيه الموظفون مع شركات التأمين الطبي طول فترات الانتظار للحصول على موافقتها لاستكمال إجراءات العلاج، سواء كان ذلك في صرف الأدوية، وحجز مواعيد العمليات، أو إجراء بعض التحاليل التي قد تكشف عن أمراض خطيرة، وفي مقدمتها السرطانات بمختلف أنواعها، وذلك يؤكد وجود خلل في آلية التواصل بين أقسام المستشفيات المختلفة، ومكاتب شركات التأمين، علماً بأن الأطباء في مختلف المستشفيات والمراكز الصحية، سواء خاصة أو حكومية، غير مخولين لاستقبال بعض الحالات إلا بعد الحصول على الموافقة من شركة تأمين. وفي كل زيارة للطبيب نواجه مشكلة من نوع مختلف، جميعها في التأمين ونوعيته وصلاحيته، وكافة هذه المشاكل تؤكد وجود خلل داخلي في شركة التأمين.
حالات لا يغطيها التأمين
من جانبه عزا أحمد الشهري مدير شركة تأمين رفض الصرف في بعض الأحيان إلى عدة أسباب أبرزها وجود حالات لا يغطيها التأمين وتحتاج إلى إفصاح عنها من الوثيقة القياسية (الحد الأدنى من التغطيات) تصدر من مجلس الضمان الصحي، أو يكون الخطأ من مقدم الخدمة أي « المستوصف» إذا رفع الطلب غير مستكمل بالشكل المطلوب يضاف إلى ذلك وجود مرفقات لا تفتح مع شركة التأمين، محملة بصورة غير صحيحة، وكذلك وجود حد للخدمة كالأسنان مثلاً يضاف إلى ذلك احتياج شركة التأمين إلى مزيد من الايضاح والشرح عن الحالة من الطبيب المعالج.
رد الضمان الصحي
وحول معاناة المؤمنين مع شركات التأمين أكد مجلس الضمان الصحي ل(البلاد) أنه في حال واجه المؤمن أية مماطلة أو كانت لديه أية شكوى عليه أن يقوم بتقديمها عن طريق النظام أو عن طريق الاتصال بالرقم الموحد للمجلس، ومن ثم يتم الاطلاع عليها من قبل القسم المختص في مجلس الضمان وأيضاً يتم عرضها على اللجنة الطبية ودراسة الحالة وتقديم الإفادة في حالة الرفض أو القبول.
كما أوضح المجلس بأنه يتم التواصل مع شركة التأمين بعد استلام الشكوى من المتضرر ويقوم المجلس بمخاطبتها لتقدم أسبابها للرفض، وفي حال كانت المبررات غير كافية وأيضا بناء على التقارير الطبية التي يشخصها الطبيب المعالج وترفقها شركة التأمين وكانت المؤشرات أن ليس هناك دواعي طبية أو مستثناة من نظام اللائحة الطبية، بعدها يتم إفادة المريض المؤمن عليه بأسباب الرفض، أما في حال كان رفض شركة التأمين غير مبرر فيطلب من مقدم الشكوى تقديم صورة من الرفض وصورة من التقارير الطبية التي توضح حالته الصحية ليتم رفع التقارير للأجهزة والإدارة الطبية المختصة في المجلس ويتم دراسة المشكلة وإفادة المريض، مؤكدا أن السبب وراء عدم تغطية بعض الخدمات الصحية يتوقف على نوع وثيقة التأمين.