البيلة الدموية المجهرية.. هل تنذر بوجود آفات خطرة على الكلى والمسالك البولية والتناسلية؟

التشخيص الدقيق يمكِّن الأطباء من تطبيق علاج نوعي وشافٍ حسب السبب للحصول على أفضل النتائج

رجل في العقد الخامس من العمر لا يشتكي من أي أعراض بولية أجرى فحصاً مجهرياً روتينياً على البول أظهر وجود دم فيه واثبتت البيلة الدموية مع إعادة الاختبار المخبري بعد بضعة أيام فحوّل على أخصائي في جراحة المسالك البولية والتناسلية الذي عاينه وفحصه فحصاً سريرياً كاملاً لم يظهر أية آفة في الجهاز البولي والتناسلي. فهل يمكن التوقف عند هذا الحد ووطمأنة هذا الرجل عن عدم إصابته بأي مرض خطير أو أن ظهور الدم في البول مجهرياً قد يعبر عنه احتمال وجود مرض كلوي أو في الجهاز البولي حتى في غياب الأعراض البولية والسريرية يتطلب التحاليل والفحوصات الإضافية لتشخيصه ومعالجته كما هي الحال عند بروز بيلة دموية عيانية أي وجود دم ظاهر في البول الذي يستوجب فحصاً كاملاً مع إجراء الأشعة المقطعية بالصبغة وتنظير المثانة؟ سؤال وجيه وذو أهمية كبرى تطرق إليه العديد من الخبراء وعرضوا نتائجهم في مقالات نشرت في المجلات الطبية ودفع الجمعية الأميركية لجراحة المسالك البولية والتناسلية إلى تشكيل لجنة خاصة من الاخصائيين من مختلف الاختصاصات الطبية لدراسة هذا الموضوع وتوفير التوصيات بالنسبة إلى ضرورة القيام بالتحاليل والفحوصات ونوعها للتوصل إلى تشخيص دقيق يساعد على المعالجة الصحيحة. ورغم اختلاف الآراء حول بعض الجوانب التشخيصية في تلك الحالات إلا أن معظم الخبراء شددوا على خطورة تلك الظاهرة الطبية وعلى وجوب تشخيص أسبابها بدون أية مماطلة حتى إذا ما غابت البيلة الدموية في التحاليل اللاحقة لأنها قد تعبر عن وجود أمراض قد تكون خطيرة، مثل السرطان مثلاً، التي تتطلب المعالجة الفورية لتفادي مضاعفاتها الوخيمة.
فحسب التعريف المتفق عليه فإن تشخيص البيلة الدموية المجهري يقوم على وجود أكثر من خليتين أو 3 خلايا حمراوية في فحصين مجهريين من أصل ثلاثة تحاليل بولية بواسطة الشريط للغمس رغم أن الفحص الأخير قد يعطي أحياناً نتائج خاطئة في غياب الخلايا الحمراوية التي تعتبر أساسية في تشخيص تلك الحالة. وحسب الاختبارات الدولية فإن نسبة حدث البيلة الدموية تتراوح ما بين 0,18٪ إلى 16٪ عند تقصي وجودها عند الألوف من الأشخاص المتعافين الذين لا يشتكون من أي أعراض بولية وقد تحدث أيضاً بطريقة متقطعة في الكثير من تلك الحالات. وقد أظهرت دراسة بريطانية على جنود توبعوا لمدة 12 سنة مع فحص بولي سنوي لهم أن معدل البيلة الدموية المجهرية كان في حدود 39٪ في تحليل بولي واحد وحوالي 16٪. في تحليلين أو أكثر فضلا عن أن حدوثه عند النساء اللاتي تجاوزن سن اليأس كان حوالي 13٪ تقريباً ومن المعروف أن ظهور الدم في البول في التحليل المجهري قد يترابط مع الرياضة العنيفة والمجانسة والحيض والإصابة بالرضوض والرضخ التي قد تحصل قبل تجميع البول للفحص المجهري.
أسباب البيلة الدموية المجهرية
ثمة أسباب لتلك الحالة يكن تصنيفها إلى فئتين، أولها كبيبي المنشأ أي أنه يعود إلى آفات في الكبيبات الكلوية وثانيها غير كبيبي أي أنه يمثل ظاهرة لعدة أمراض تصيب الكلية أو المجاري البولية والتناسلية. وتشمل الفئة الأولى الاعتلال الكلوي التابع للأيج فئة أ أي الغلوبلين المناعي IGA والبيلة الدموية العائلية الحميدة التابعة للغشاء القاعدي الرقيق في الكبيبات الكلوية والتهاب الكلوي الكبيبي الوراثي المرتبط بفقدان السمع والتهاب الكبيبات المحصور.
وأما الفئة الثانية فإنها تستوعب الآفات التي تصيب الكلية أو الحالب وأبرزها سرطان الكلية والحصيات الكلوية أو الحالبية والكلية المتعددة الكيسات والالتهاب الكلوي واللبّ الأسفنجي الكلوي ورضح الكلية أو الحالب أو اصابتهما برضوض وفرط معدل الكالسيوم وحمض اليوريك في البول ونخر حليمة الكلوة واحتشاء الكلية وضيق الحالب مع الموه الكلوي وتدرّن الكلية والمجاري البولية وفقر الدم المنجلي عند السود وغيرها. وأما الحالات التي تصيب المثانة والأحليل والجهاز التناسلي فإن أبرزها التهاب المثانة أو البروستاتا أو الأحليل وسرطان المثانة والبروستاتا وسلائل وأورام المثانة الحميدة وضيق الأحليل والصماخ البولي والإصابة بالتهاب البلهارزيا في المناطق المتوطنة لهذا المرض. وفي بعض الحالات قد يعود سبب البيلة الدموية بدون أية أعراض بولية إلى رياضة عنيفة أو زيادة جرعة مضاد التخثر كالورفيرين مثلاً أو لأسباب مجهولة في العديد من تلك الحالات. وأما العوامل التي تنذر بوجود مرض خطير عند هؤلاء الأشخاص فإنها تشمل الإدمان على التدخين وتجاوز 40 سنة من العمر والتعرض إلى كيميئيات أو بعض الأصبغة في الوظيفة وحصول بيلة دموية عيانية والاصابة السابقة بأمراض كلوية أو التهابات بولية متعاودة وبروز أعراض بولية الحاصية في غياب أي التهاب بولي والتعرض إلى المداواة بالأشعة على الحوض والسرف في استعمال بعض المسكنات.
التشخيص:
لقد حددت خطورة البيلة الدموية المجهرية وضرورة القيام بالتحاليل المخبرية وغيرها من الفحوصات المتقدمة حسب عمر المريض وقد قسمت لجنة الجمعية الأمريكية لجراحة المسالك البولية والتناسلية المرض إلى من هم أقل من 40 سنة من العمر أو من تجاوزوه بينما صنفهم الدكتور كوهين وزملاؤهم في مقالتهم التي نشرت في مجلة نيو إنجلند الطبية الأميركية حول هذا الموضوع إلى أن هم أدنى أو أكثر من 50 سنة من العمر. ويرتكز التشخيص على استجواب المريض حول تاريخه الطبي والعقاقير التي يتناولها والأمراض التي أصيب بها في الماضي وعن التاريخ العائلي بالنسبة إلى الاصابة ببيلة دموية زو بأمراض كلوية أخرى. ويجب الإشارة إلى أن استعمال مضاد التخثر بحد ذاته لا يكون سبباً للبيلة الدموية إلا في حال تناول جرعة عالية منه كالكورفيرين مثلاً، إنه من الضروري في تلك الحالات أو في حال استعمال الاسبيرين يومياً كشف السبب الرئيس لوجود دم في البول ولا عزوه إلى تلك المضادات للتخثر. ولفحص البول المجهري أهمية قصوى في تحديد وتصنيف البيلة الدموية خصوصاً إذا ما ترابط مع البيلة البروتينية أو القيحية وفي حال وجود اسطوانات دموية التي تؤكد وجود التهاب كبيبي في الكلى لا سيما إذا ما ترافق مع ظهور خلايا حمراوية مشوهة في البول وإذا ما زاد معدل البروتين المغروز خلال 24 ساعة على 300 ملغ حسب دكتر كوهين أو 500 مج حسب لجنة الجمعية الأميركية لجراحة المسالك البولية، ففي تلك الحالات يقتصر التشخيص على تلك النتائج البولية ولا يحتاج إلى مزيد من التحاليل أو الفحوصات الاضافية ويحوّل المريض إلى أخصائي الأمراض الكلوية للاستشارة والمتابعة خصوصاً إذا ما حصل فشل كلوي مع ارتفاع معدل الكرياتينين في الدم وفرط الضغط الدموي.
وأما في الحالات الأخرى إذا لم يظهر تحليل البول المجهري تلك الآفات البولية وحسب عمر المريض ووجود عوامل تنذر بوجود آفات في الكلى أو المجاري البولية كالادمان على التدخين وبروز الأعراض البولية اللاحاحية في غياب أي التهاب بولي والتعرض إلى الكيمائيات التي قد تسبب سرطان المثانة في العمل وخصوصاً إذا ما كانت البيلة الدموية عيانية أو في حال وجود أمراض كلوية أو في الجهاز البولي قد أصابت المريض أو المريضة سابقاً فيتطلب ذلك تقييم كامل يشمل تطبيق علم الخلايا البولية أي التحري عن المرضيات الخلوية والسرطانية في البول وإجراء الأشعة المقطعية بالصبغة على الكلى والمجاري البولية وتنظير المثانة تحت تبنيج موضعي في العيادة لاستثناء أي سرطان داخلها خصوصاً إذا ما تجاوز المريض 40 سنة من العمر أو إذا ما كان معرضاً للاصابة الخطيرة حسب العوامل التي ذكرناها سابقاً.
وقد اختلفت الآراء الطبية بالنسبة إلى وجوب تنظير المثانة بين لجنة الجمعية الأميركية لجراحة المسالك البولية والتناسلية التي أوصت بالقيام به عند جميع الأشخاص الذين تجاوزوا 40 سنة من العمر والذين هم أصغر سناً إذا ما كانوا معرضين للاصابة بآفات خطيرة حسب العوامل المذكورة سابقاً وتوصيات الدكتور «كوهين» وزملائه من جامعة هارفارد وفي الولايات المتحدة الذين اقترحوا إجراء تحرٍ عن المرضيات الخلوية على أول بول المفروز صباحاً على ثلاثة أيام متتالية عند الأشخاص الذين تجاوزوا 50 سنة من العمر فإذا ما كانت النتائج سلبية وفي حال غياب أية من العوامل الخطيرة التي ذكرناها آنفاً فلا حاجة إلى القيام بتنظير المثانة بل يجري متابعة المريض واجراء التحاليل البولية والأشعة المقطعية عند اللزوم دورياً وأما في الحالات الأخرى وخصوصاً إذا ما أظهر تحليل البول المجهري خلايا سرطانية أو مختلة التنسج أو في حال كان المريض معرضاً للاصابة بسرطان المثانة حسب مهنته وإدمانه على التدخين أو وجود أعراض بولية إلحاجية بدون أي التهاب بولي فالقيام بتنظير المثانة يصبح ضرورياً لا سيما إذا ما استمرت البيلة الدموية المجهرية لعدة أشهر أو سنوات أو إذا ما أصيب المريض بالبيلة الدموية العيانية.
المتابعة
بالغرم من ذلك التقييم الشامل هنالك العديد من المرضى الذين لا يمكن اكتشاف سبب بيلتهم الدموية والذين قد يكونون مصابين بآفات كامنة لا يمكن اكتشافها إلا بعد شهور أو سنوات كسرطان المثانة مثلاً مما يشدد على أهمية متابعة هؤلاء الأشخاص دورياً مع اجراء تحليل مجهري للبول والتحري عن المرضيات الخلوية فيه وقياس الضغط الدموي بعد 6 أشهر من الفحوصات الأولية وكل 6 أشهر لمدة 3 سنوات فضلاً عن ضرورة إجراء الأشعة المقعطية وتنظير المثانة مجدداً إذا ما استمرت البيلة الدموية المجهرية أو برزت بيلة دموية عيانية أو في حال استمرار الأعراض البولية اللاحاحية في غياب أي التهاب بولي. وأما في غياب تلك العلامات السريرية فيمكن تطمين المريض حول حالته والتوقف عند إجراء أية تحاليل أو فحوصات بعد 3 سنوات من المتابعة.
الخلاصة:
إن اكتشاف البيلة الدموية المجهرية في غياب أية أعراض بولية عند الكهول أو البالغين رجالاً ونساءً قد ينذر بوجود آفات خطيرة في الكلى والمسالك البولية والتناسلية يجب اكتشافها بدون أية مماطلة للتمكن من معالجتها وشفائها، بعون الله عز وجل. فللاهمال في تلك الحالات عواقب وخيمة في بعض تلك الحالات خصوصاً إذا ما كانت نتاجة عن سرطان في الكلية أو المجاري البولية أو المثانة أو لأسباب خطيرة أخرى تستدعي المعالجة الفورية، والدير بالذكر أن تلك البيلة قد تظهر مؤقتاً وثم تغيب تماماً لتظهر مجدداً بعد فترة من الزمن مما يدفع بعض المرضى والأطباء إلى إهمالها والتغني بحالة خاطئة من الاطمئنان مع عواقب وخيمة. فالتشخيص الدقيق حتى إذا لم يظهر الأسباب في العديد من تلك الحالات، الذي يقوم على استجواب المريض حول تاريخه الطبي وأعراضه البولية والعقاقير التي يستعملها وفحصه سريرياً واجراء التحاليل المخبرية على البول والتحري عن المرضيات الخلوية والقيام بالأشعة وتنظر المثانة لاستثناء وجود سرطان فيها خصوصاً في حالات الإدمان على التدخين والتعرض إلى بعض الكيميائات في العمل أو في حال وجود أعراض بولية الحاجية في غياب أي التهاب بولي وإذا ما تجاوز المريض 40 أو 50 سنة من العمر. وبعد تشخيص المرض يمكن تطبيق علاج نوعي وشاف بإذن الله، حسب السبب المشخص للحصول على أفضل النتائج.