المعالجة الكيميائية لسرطان الكلية النقيلي.. هل من ضرورة لاستئصال الورم قبل المعالجة؟

العديد من العقاقير أعطى نتائج مشجعة في استقرار الحالة وعدم تقدم معدل الخطورة

يعتبر سرطان الكلية النقيلي الذي انتشر الى الأعضاء الأخرى كالرئة والكبد والعامود الفقري والعظام والنخاع وغيرها من أخطر الأورام الخبيثة مع أمل ضئيل في الشفاء منه والبقاء على قيد الحياة باذن الله لأكثر من بضعة أشهر حسب العديد من الاختبارات العالمية.
ورغم أن العلاج المناعي بالانترفيرون والأنترلوكين قد ترابط بتجاوب متواضع في حوالي 20% من تلك الحالات إلا أن استعمال الانترلوكين من فئة 2ترافق مع مضاعفات خطيرة بنسبة عالية مما حدّ من استعماله على نطاق واسع خصوصاً أن التجاوب الكامل للسرطان له لم يتعد حوالي 5%. وفي السنوات القليلة الماضية تم انتاج عقارين يؤخذان عبر الفم برهنا عن فعالية وسلامة في معالجة تلك الحالات وتمت الموافقة عليهما من قبل مركز التغذية والأدوية القومي الأمريكي FDA وهما ال سونيتينيب Sunitinib والصورافينيب Sorafenib. وقد أظهرت الاختبارات العالمية تجاوباً جزئياً للسرطان ونقائله بنسبة حوالي 26% و37% وذلك لمدة حوالي سنة لعقار السونيتينيب ابتداء من الاسبوع العاشر من بدء المعالجة والبقاء على قيد الحياة بإذن الله بدون تقدم الورم لمدة حوالي 6أشهر لعقار صورافينيب مقابل 3أشهر للحبوب الكاذبة أو البلاسبو مع تخفيض نسبة الوفاة بسبب السرطان بنسبة حوالي 28%
.؟ ومن مميزات هذين العقارين أنهما أديا الى استقرار الورم بمعدل حوالي 70% مع تحسين الأعراض السريرية والآلام وجودة الحياة في العديد من تلك الحالات مع أعراض جانبية معتدلة الخطورة أبرزها الآفات الجديدة كالالتهابات والطفرة والتوسف في الأيادي والأقدام والتعب الجسدي وفرط الضغط الدموي والاسهال والغثيان والتهاب الفم وسوء الهضم وفقدان الشهية وقلة اللمفاويات والعدلات بنسبة حوالي 11% الى 54% من تلك الحالات.
وتعمل هذه العقاقير على تثبيط مواد الكيناز في الخلايا السرطانية التي تشمل بعض عوامل النمو مثل V E G F وP D G E R التي تشارك في انتاج الشرايين الجديدة الخاصة بالسرطان التي تساعده على الانتشار والنمو.
وقد برهنت تلك العقاقير عن تفوقها على المعالجات المناعبة الانترفيرون والانترلوكين فئة 2في دراستين اوروبية وأمريكية واصبح عقار السونيتينيب العلاج الأولي لحالات سرطان الكلية النقيلي ذات الخلايا الصافية عند المرضى الذين يتمتعون بصحة مرضية جيدة أو معتدلة بعد فشل العلاج المناعي بينما اعتبر الصورافينيب كعلاج ثانوي في حال فشل العلاج الأولي في تلك الحالات.
وأما اذا كان المريض مصاباً بأمراض أخرى مستعصية وكانت حالته الصحية العامة سيئة فإن العلاج الأولي له يتم بعقار تمسيروليموس Temsirolimus الذي أعطى نتائج مشجعة في بعض تلك الحالات.
وفي دراسة إيطالية حديثة شملت 458مريضاً عولجوا بعقار السونيتينب في 11مركزاً طبياً إيطالياً عرضت نتائجه حديثا الدكتورة سترنبرغ في المؤتمر السنوي للجمعية الأمريكية لجراحة المسالك البولية والتناسلية في مدينة أورلندو في ولاية فلوريدا تبين أن حوالي 74% من هؤلاء المرضى كانوا قد خضعوا للمعالجة المناعية بالانترلوكين فئة 2بدون أية إفادة وأن حوالي 55% من المرضى تجاوبوا بشكل كامل أو جزئي أو باستقرار وزنهم بدون تقدم للعلاج الكيميائي بالسونيتينيب مع بقائهم على قيد الحياة بدون تقدم السرطان بعون الله عز وجل لمدة حوالي 11شهراً في حال غياب أية نقائل للورم في الدماغ مقابل حوالي 4أشهر اذا ما امتد اليه. وتراوح معدل البقاء على قيد الحياة حسب درجة خبث الورم وانتشاره ونوعه بين حوالي 15شهراً الى حوالي 4أشهر مع تفوقه عند المرضى الذين لم يتجاوزوا 65سنة من العمر. وأبرز أعراضه الجانبية شملت التعب والإرهاق الجسدي (40%) والتهاب الحلق والفم (24%) والاسهال (19%) والغثيان (12%) وقلة الصفيحات (18%) وقلة العدلات (6%). وقد توقف حوالي 5% من المرضى عند استعماله بسبب تلك الأعراض الجانبية.
العلاج الكيميائي
ولكن رغم نجاح هذا العلاج الكيميائي ولو بنتائج متواضعة وبدون أي دليل طبي عند شفاء أي مريض بإذن الله مصاب بالسرطان الكلوي النقيلي بعد استعماله هنالك عدة أسئلة حوله يحاول الخبراء الإجابة عليها وأبرزها تضيق المرضى الذين قد يتجاوبون لهذا العلاج واختيار الوقت المناسب للقيام به ومدته وأفضلية القيام بمزج العقاقير الكيميائية معاً كالسونيتينيب والبيبوسيزوماب Bebosizumab والانترفيرون والانرلوكين ومثبطات TOR وغيرها معاً للحصول على أفضل النتائج.
وأما السؤال الجوهري الذي أحدث جدلاً بين الخبراء فإنه ينطبق على ضرورة استئصال الكلية مع الورم قبل المباشر بالمعالجة الكيميائية كما تم حتى الآن في معظم الاختبارات العالمية أو أنه من الممكن تطبيق تلك المعالجة بدون اللجوء الى الاستئصال الجراحي للورم وأما البدء بالمعالجة الكيميائية وتحديد نتائجها ومن ثم استئصال الكلية المصابة بالورم، واذا ما استجابت النقائل الى العلاج الكيميائي. لا نملك حتى الآن الجواب لتلك الأسئلة المهمة ولكن الاختبارات العالمية المكثفة حولها قد تساعدنا في الحصول على الاجوبة الضرورية لتطبيق معالجة خاصة لكل حالة حسب مميزاتها النسيجية والجزيئية والجينية والبيولوجية وعمر المريض وحالته الصحية وتجاوب الورم الكامل أو الجزئي للعلاج الكيميائي مع أو بدون الضرورة الى الاستئصال الجراحي للورم والكلية في بعض تلك الحالات.