متابعة الحصيات الحالبية من دون معالجة جراحية قد تنجح في إمرارها تلقائياً بنسبة 68%

توجيهات للجمعيات الأمريكية والأوروبية لجراحة المسالك البولية والتناسلية

لأول مرة تم تعاون كامل بين الجمعيتين الأمريكية والأوروبية لجراحة المسالك البولية والتناسلية في إرساء توجيهات جديدة لمعالجة حصيات الحالب التي كانت موضوع جدل بين الأخصائيين في الماضي، آملين أن تساعدهم على اتباع خطط طبية ثابتة لمعالجة تلك الحالات التي تصيب الملايين من الأشخاص والتي تسبب لهم آلاماً مبرحة وأعراضا سريرية منغصة وبعض المضاعفات الطبية كالبيلة الدموية والالتهابات البولية والقصور الكلوي. وقد ارتكزت لجنة الخبراء المنبثقة من الجمعيتين الأمريكية والأوروبية على 348مقالة حول هذا الموضوع نشرت في المجلات الطبية في جميع أنحاء العالم خلال العشر سنوات الماضية.
المتابعة من دون معالجة جراحية
وكما ورد في المقالة المنشورة في المجلة الأمريكية لجراحة المسالك البولية والتناسلية حيث طرحت تلك التوجيهات في شهر ذي الحجة 1428ه الموافق ديسمبر 2007م فإن متابعة تلك الحصيات الحالبية بدون معالجة جراحية قد تنجح في إمرار الحصوة تلقائياً بنسبة حوالي 68% اذا لم يتجاوز حجمها 5ملم وبمعدل حوالي 47% اذا ما تراوح هذا الحجم بين 5و 10ملم. وقد يساعد على تمرير تلك الحصيات تلقائياً استعمال نوعين من العقاقير أولهما "نيفيويبين" Nifedipine المحصر لقناة الكالسيوم الذي يستعمل عادة في معالجة ارتفاع الضغط الدموي والذي قد ينجح بنسبة حوالي 75% وثانيهما محصر ألفا واحد للجهاز العصبي الودي التمسولوسين Tamsulosin الذي قد يساعد على تمرير الحصوة بمعدل حوالي 81% في تلك الحالات والذي يتفوق على "النيفيدبين" اذ انه يزيد نسبة تمرير الحصوة بمعدل أكثر من حوالي 30% اذا ما قورن مع المتابعة بدون علاج أو مع استعمال العقار الأول. فإن ذلك يعني أنه من الممكن والمستحسن متابعة بعض حصيات الحالب التي لا يتجاوز حجمها 10ملم مع معالجتها بعقار ال"تمسولوسين" اذا لم تكن الآلام مبرحة لا تتجاوب للمخدرات وفي حال عدم وجود التهاب بولي أو انسداد كامل للحالب مع قصور في وظيفة الكلية. ومن الضروري معالجة الآلام ومتابعة المريض دورياً مع اعادة الأشعة المقطعية أو تفرية الكلى لتحديد وظيفة الكلية فوق الحصوة الحالبية مع تفتيت الحصاة بالصدمات الخارجية (ESWL) او بتنظير الحالب واستعمال الليزر اذا استدعى الأمر. انه من الضروري في حال وجود التهاب شديد في البول أو في الكلية ادخال قسطرة عبر الحالب أو عبر الجلد لبضعة ايام مع معالجة الالتهاب بالمضادات الحيوية قبل القيام بأية معالجة للحصوة. علاوة على ذلك ففي حال وجود بيلة جرثومية يجب معالجتها بالمضادات الحيوية الفعالة حسب مزرعة البول قبل تطبيق أي علاج جراحي. وأما بالنسبة الى المعالجة وفي حال لم يتجاوز حجم الحصوة والذي لم يتجاوب للعلاج الطبي المذكور آنفاً أي اذا استمر انسداد الحالب بدون تقدم الحصوة في الحالب أو إمرارها بعد بضعة أسابيع أو اذا ما اشتدت الآلام أو حصل قصور كلوي 10ملم، فان ذلك يستدعي القيام بالمعالجة الجراحية التي تشمل الصدمات الخارجية shock wave lithotripsy (ESWL) او بواسطة تنظير الحالب وتفتيت الحصوة بالليزر أو بالمطرقة الخاصة لتلك الحالات.
وفي بعض الحالات يمكن القيام بتنظير الكلية عبر الجلد وتمرير المنظار في الحالب نزولاً الى موقع الحصوة وتفتيتها خصوصاً اذا ما كانت الحصوة ذات حجم كبير ومنحشرة أو في حال تواجد حصيات اضافية في الكلية أو بعد تحويل البول الى قطعة من الأمعاء بعد استئصال المثانة المصابة بالسرطان أو في حال فشل محاولة تمرير المنظار في الحالب عبر المثانة. واما نادراً اذا ما فشلت جميع تلك المحاولات فيمكن عندئذ استئصال الحصوة بالجراحة المفتوحة أو بواسطة تنظير جوف البطن عبر الجلد. واما بالنسبة الى تفضيل الصدمات الخارجية (ESWL) او تفتيت الحصوة بواسطة تنظير الحالب فإن اللجنة حبذت استعمال التنظير اذا ما كانت الحصوة موجودة في الحالب الداني أو المتوسط مع ارتفاع نجاح تفتيتها بنسبة حوالي 87% الى 94% خصوصاً اذا ما قام بتلك العملية جراح المسالك البولية والتناسلية الذي يملك خبرة عالية ومهارة في معالجة تلك الحالات مع استعمال مناظير لينة ذي حجم صغير لاسيما أن مضاعفات تلك الوسيلة كحدوث ثقب في الحالب أو ضيق فيه لا تتجاوز 2% و 5%، فضلاً عن أنها قد تفيد في معالجة الأشخاص المصابين بالسمنة المفرطة او بوجود حصيات في الحالبين معاً.
لا تستدعي التخدير
واما بالنسبة الى استعمال الصدمات الخارجية (ESWL) فمن مميزاتها أنها لا تستدعي الاستشفاء أو التخدير الكامل وسهلة الاستعمال وتتميز بخلوها من المضاعفات الخطيرة ونسبة نجاحها في معالجة الحصيات الحالبية التي لم تتجاوز 10ملم الموجودة في الجانب الداني أو القاصي فقد يصل الى حوالي 82% و 74% على التوالي مع نسبة نجاح في حوالي 73% للحصيات الموجودة في وسط الحالب. ومن سيئاتها انها قد تتطلب اجراء عمليات إضافية لتمرير شظايا الحصوة المتفتتة في حوالي 15% من الحالات.
حصيات الحالب أثناء الحمل
ان وجود حصوة في الحالب يعتبر من الأسباب الرئيسية لحدوث مغص أو آلام باطنية مبرحة أثناء الحمل. ويتم التشخيص بواسطة الأشعة فوق الصوتية وفي حال فشلها باستعمال تصوير الجهاز البولي الوريدي المحدود والمحصر بثلاثة صور إشعاعية أولها قبل حقنة الصبغة و 15و 60دقيقة بعد حقنها أو باستعمال الأشعة المقطعية القليلة الإشعاع. وبعد اثبات التشخيص فمن الممكن في معظم تلك الحالات متابعة المريضة بدون معالجة خصوصاً اذا لم تكن الآلام مبرحة ومتواصلة وفي غياب أي التهاب بولي مع أمل كبير في إمرار الحصوة تلقائياً خصوصاً اذا لم يتجاوز حجمها 5ملم. أما وفي حال فشل العلاج الطبي فإن الطريقة المثالية في تلك الحالات تقوم على تنظير الحالب واثبات وجود الحصوة وتفتيتها بالليزر.
الحصيات عند الأطفال
من الممكن استعمال الصدمات الخارجية أو تنظير الحالب وتفتيت الحصوة بالليزر مع نجاح عال عند الأطفال. ويتم اختيار الوسيلة المثالية حسب مميزات الحصوة وخبرة الجراح وتيسر الأدوات اللازمة كالليزر (هولميوم) للقيام بالعملية بنجاح. وحيث ان حالب الأطفال يتمتع بليونة زائدة فإنه من الأسهل لهم تمرير شظايا الحصوة بعد تفتيتها بالصدمات الخارجية اذا ما قورنوا بالكهول مما يضع الكثير من اخصائيي جراحة المسالك البولية والتناسلية عند الأطفال من استعمال تلك الوسيلة بينما يفضل الآخرون استعمال منظار ذي حجم صغير لتفتيت الحصوة مباشرة بالليزر، وكلتا الوسيلتين تتمتعان بنجاح عال في تلك الحالات.