يواجه الكثيرون صعوبات كبيرة في الاستفادة من وثائق التأمين الطبي بشكل مثالي، إذ يقضون الساعات الطوال في انتظار الموافقة على العمليات المختلفة وصرف الأدوية، وربما يأتيهم الرفض في نهاية المطاف، ما يعقد من مشاكلهم الصحية والنفسية. ويعتبر البعض أن تعنت شركات التأمين هو السبب الرئيسي في مثل هذه المشكلات، بينما يرى آخرون أن عدم الثقة يسود بين شركات التأمين الطبي والقطاع الصحي الخاص والأطباء، مطالبين في الوقت ذاته بتحسين الآلية التي تصرف بها الأدوية المستعجلة دون الحاجة للانتظار لعدة ساعات، كما تساءل البعض عن دور مجلس الضمان الصحي في حسم الإشكاليات ببن الشركات والقطاع الصحي الخاص ليستفيد المرضي من وثائقهم كما ينبغي، خصوصا أن المجلس أضاف 18 منفعة جديدة إلى وثيقة التأمين الصحي من أبرزها زراعة الكلى ورفع تغطية تكلفة الغسل من 100 ألف إلى 180 ألف ريال، وعمليات السمنة المفرطة، بالإضافة إلى رفع تغطية الصحة النفسية لتصبح 50 ألفاً بدلاً من 15 ألفاً، ورفع قيمة تغطية غسيل الكلى وغيرها، فيما سيتم إجراء تحسينات على 10 منافع أخرى. وجاء التنظيم الجديد لمجلس الضمان الصحي لوقاية المستفيدين وتعزيز الصحة والحد من مضاعفات المرض، وتحسين القدرة والوظائف للمستفيدين، وتسهيل وصول الفئة المستفيدة للخدمة، وتمكين المستفيدين، وتعزيز جودة وكفاءة الخدمة. ولأول مرة أضيفت الفحوصات الاستكشافية والتي يتم تطبيقها بحسب معايير الأهلية المعتمدة من هيئة الصحة العامة، وتشمل الكشف عن سرطان القولون، وسرطان الثدي، وسرطان عنق الرحم، وفحص داء السكري، وفحص كثافة العظام وفحص الدهون الشامل، كما تمت إضافة الاستشارات السلوكية والغذائية بما يخص النظام الغذائي الصحي والنشاط البدني للوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية وذلك للبالغين الذين يعانون من عوامل المخاطر القلبية الوعائية. حفظ الحقوق وفيما يخص عدم الثقة بين شركات التأمين الطبي والقطاع الصحي الخاص والأطباء، ودور مجلس الضمان الصحي في حسم الإشكاليات بين الشركات والقطاع الصحي الخاص، قال المدير التنفيذي للتمكين والإشراف والمتحدث الرسمي لمجلس الضمان الصحي الدكتور ناصر الجهني ل"البلاد"، إن المجلس ملتزم بحفظ حقوق أطراف العلاقة التأمينية. وحول رفض شركات التأمين الموافقة على علاج بعض الحالات والموافقة على البعض الآخر بالرغم من تحديد قسط الوثيقة، أشار إلى أن موافقة شركة التأمين على علاج الحالة مشروط بعدة عوامل، من أهمها: أن تكون الخدمة مبررة طبياً، وأن تكون مغطاة حسب شروط الوثيقة وليست مستثناة. كما يراقب مجلس الضمان أداء شركات التأمين في الموافقات الطبية للتأكد من مناسبتها مع احتياج المريض بما يضمن التغطية والحماية الكاملتين للمستفيدين وحفظ حقوقهم حسب أنظمة ولوائح مجلس الضمان، وبما يتوافق مع أفضل الممارسات الطبية المعمول بها. اهتمام بالمستفيدين وبخصوص أكثر أنواع المخالفات التي يرصدها مجلس الضمان الصحي ضد شركات التأمين، قال الجهني، إن المجلس يولي كامل الاهتمام بالمستفيدين، حيث أن الهدف الاستراتيجي الأول هو تمكين المستفيدين للحصول على التغطية والحماية الكاملتين، لذا يتم زيارة أطراف العلاقة التأمينية بشكل دوري للتأكد من أن أدائهم ويتم ذلك وفق لوائح وأنظمة واتفاقيات مستويات الخدمة، كما يتم رصد المخالفات المتعلقة بذلك في حالة عدم الالتزام. وتتراوح أنواع المخالفات ما بين تحقق مقدم الخدمة الصحيح والدقيق من أهلية العلاج، ورفع مقدم الخدمة الموافقات الطبية خلال 15 دقيقة والرد عليها من قبل شركات التأمين خلال 60 دقيقة. أما العقوبات المترتبة على شركات التأمين الصحي المخالفة، أكد أنها تتراوح ما بين إصدار إنذارات بحق شركات التأمين أو غرامات مالية أو إيقاف عن أعمال الضمان الصحي -حسب جسامة المخالفة- كما أصدر مجلس الضمان مجموعة غرامات مالية وصلت إلى 2.6 مليون ريال على شركات التأمين بداية هذا العام. ولفت الجهني إلى أنه بعد إضافة مجلس الضمان الصحي مؤخرا عددا من المنافع للوقاية والحد من الأمراض منها غسيل الكلي، باتت جميع شركات التأمين ملزمة بتطبيق منافع وثيقة ضمان الأساسية الجديدة والمجددة ابتداءً من 1 أكتوبر الماضي، مبينا أنه يتم مراقبة أداء شركات التأمين من خلال الزيارات الإشرافية وبلاغات المستفيدين ومنصة نفيس للتعاملات التأمينية. «الضمان» يغطي لقاحات البالغين أكد مجلس الضمان الصحي تغطية لقاحات البالغين في حزمة المنافع الجديدة للوقاية من العدوى البكتيرية والفيروسية لمناعة أقوى وصحة أفضل. وبين المجلس، عبر حسابه الرسمي في "تويتر"، أن حزمة المنافع الأساسية تقدم تغطية اللقاحات للبالغين بما يتماشى مع المعايير الدولية وإرشادات وزارة الصحة للوقاية الشاملة من العدوى، مضيفا: "تساعد اللقاحات على تحقيق نمط حياة صحي"، مؤكدا أهمية أخذ الخطوة والمبادرة بتلقي اللقاح للوقاية من العدوى كالتالي: الوقاية من العدوى البكتيرية والفيروسية المنتشرة، المحافظة على المناعة لمقاومة المضاعفات المرتبطة بالأمراض، تقليل الإصابة بالأمراض والدخول للمستشفيات. ولفت إلى أن وثيقة الضمان الصحي الأساسية تغطي تكاليف اللقاحات الشاملة للبالغين تفعيلا للرعاية الوقائية، وتشمل الوثيقة ما يلي: عدوى المكورات الرئوية، السعال الديكي، الخناق، والكزاز. ويعمل مجلس الضمان الصحي على تعزيز الصحة وإعطائها الأولوية من خلال توفير تغطية أعلى ووصول أوسع للخدمات الصحية، بالإضافة إلى توحيد معايير استحقاق الرعاية لضمان العدالة في الوصول إلى الأدوية من خلال وضع دليل للأدوية يستند إلى البحوث والدراسات.
