"الضمان الصحي" يُحيل مستشفى كبيراً للادعاء العام بتهمة التزوير

"الحسين": رفعنا الإيقاف عن 5 شركات تأمين بعد تصحيح أوضاعها

أحالت الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني، أحد مستشفيات القطاع الخاص الكبيرة، إلى هيئة الرقابة والتحقيق بتهمة تزوير في فواتير المطالبات المالية؛ حيث تقدم أحد المؤمّن لهم بشكوى يتهم فيها المستشفى بإجراءات تشخيص وتسجيل علاج طبي على الرغم من عدم وجود ملف طبي سابق وعدم مراجعة المستشفى ودون التحقّق من هويته.

وقال الأمين العام لمجلس الضمان الصحي التعاوني محمد بن سليمان الحسين، إن "المجلس ملتزم بالقيام بواجباته وتحمل مسؤولياته الرقابية والإشرافية والتنظيمية لحماية صناعة سوق التأمين الصحي من أي مخالفات وحفظ حقوق أطراف العلاقة التأمينية من مقدمي خدمات الرعاية الصحية والمؤمّن لهم وشركات التأمين، وله على وجه الخصوص، إصدار القرارات اللازمة لتنظيم الأمور المتغيرة بشأن تطبيق أحكام نظام الضمان الصحي وتأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في مجال الضمان الصحي التعاوني واعتماد المرافق الصحية التي تقدم خدمات الضمان الصحي التعاوني مما يعزّز توفير المناخ الملائم لسوق التأمين الصحي وزيادة الثقة بهيبة الجهات ذات العلاقة من شركات تأمين ومقدمي الرعاية الصحية والمؤمن لهم".

وبيّن "تنفيذاً لاختصاصاتها المنصوص عليها في تنظيمها قامت فرقها الرقابية خلال العام الماضي 2014م بجولات تفتيشية بلغت 137 جولة؛ منها 23 زيارة لشركات التأمين و114 زيارة لمقدمي خدمات الرعاية الصحية؛ حيث تم إيقاف 6 شركات للتأمين الصحي ومنعها من إصدار أو تجديد وثائق التأمين الصحي؛ لمخالفتها نظام الضمان الصحي ولائحته التنفيذية"، لافتاً إلى أن 5 من تلك الشركات تم رفع الإيقاف عنها بعد أن قامت بتصحيح أوضاعها والتزامها بالمعايير والاشتراطات التي تضمن جودة أداء سوق التأمين الصحي التعاوني، فيما لا يزال قرار الإيقاف سارياً على إحدى الشركات منذ 15 شهراً حتى يتم تصحيح وضعها.

وأضاف "فرق الزيارات الميدانية الإشرافية لتلك الشركات الموقوفة كانت قد رصدت عديداً من المخالفات والتجاوزات التي تعد من الممارسات غير السليمة وتنطوي على احتيال أو خداع أو غش أو تلاعب والإضرار بأطراف العلاقة التأمينية، مثل عدم تسليم بطاقات التأمين الصحي لأصحابها، إصدار وثائق تأمين دون استكمال المستندات المطلوبة "نموذج طلب التأمين من الكفيل، صورة من هوية الكفيل، نماذج الإفصاح الطبي، وجود وثائق تأمين صحي مخالفة لحد المنفعة الأقصى، وكذلك مخالفة جدول وثيقة الضمان الصحي التعاوني المحدثة حيث زادت حدود المنفعة لتصل إلى 500 ألف ريال لسنة الوثيقة".

وأردف "شملت المخالفات، عدم وجود كتيب استرشادي يوزع على المؤمّن لهم، يحتوي على جدول المنافع واستثناءات الوثيقة الموحدة لنظام الضمان الصحي التعاوني ونطاق التغطية التأمينية وحدودها وشبكة مقدمي الخدمات المعتمدة، ضعف الإجراءات الاحترازية المتبعة لدى شركة التأمين للتحقق من الإضافات على نظام الشبكة الوطنية؛ حيث قامت الشركة بالربط المباشر بين النظام الآلي الخاص بنقاط بيع التأمين الفردي مع نظام الشبكة الوطنية دون وجود رقابة داخلية مفعلة وهو ما أدّى إلى تلك التجاوزات".

وأهاب "الحسين"، بجميع المؤمّن لهم من العاملين بالقطاع الخاص وهم الشريحة التي يستهدفها النظام من سعوديين وغير سعوديين، بالإبلاغ عن أيّ ممارسات مخالفة للنظام تهدر حقوقهم من تقديم الرعاية الصحية بالشكل المطلوب من خلال القنوات الرسمية لأمانة المجلس، مثل هاتف مركز الاتصال والعناية بالعملاء رقم (920001177)، أو البريد الإلكتروني [email protected]