د. عبدالله الحواسي: تم البدء في اعتماد مقدمي الخدمات الصحية بالمملكة للضمان الصحي التعاوني

( الجزيرة ) تنشر تفاصيل النظام الصحي التعاوني

الضمان الصحي التعاوني مشروع صحي جديد في المملكة يقوم على اشتراك الشخص فيه ليكفل له العلاج الطبي وفق أنظمة حددت له ولتسليط الضوء على هذا الضمان الصحي التعاوني..
التقت (الجزيرة) بمساعد الأمين العام للضمان الصحي التعاوني للشؤون الفنية الدكتور عبدالله بن ناصر الحواسي وبين بأن نظام الضمان الصحي التعاوني في المملكة العربية السعودية صدر بالمرسوم الملكي الكريم رقم (م-10) وتاريخ 1-5-1420ه ويهدف النظام إلى توفير الرعاية الصحية وتنظيمها لجميع المقيمين غير السعوديين العاملين في القطاع الخاص وأفراد أسرهم، وسيتم في المرحلة الثانية بإذن الله تطبيقه على السعوديين العاملين في القطاع الخاص.
موضحاً بأن مجلس الضمان الصحي التعاوني يعد هيئة حكومية اعتبارية مستقلة مالياً وإدارياً أنشئت بقرار مجلس الوزراء الموقر للاشراف على تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني برئاسة معالي وزير الصحة وعضوية كل من:
- ممثل على مستوى وكيل وزارة عن وزارة الداخلية، ووزارة الصحة، ووزارة العمل والشؤون الاجتماعية، ووزارة المالية والاقتصاد الوطني، ووازرة التجارة.
- ممثل عن مجلس الغرف التجارية الصناعية السعودية وممثل عن شركات التأمين التعاوني.
- ممثل عن القطاع الصحي الخاص، وممثلين اثنين عن القطاعات الصحية الحكومية الأخرى.
ويتم تعيين أعضاء المجلس وتجديد عضويتهم بقرار من مجلس الوزراء لمدة ثلاث سنوات قابلة للتجديد.
وعن الخطوات التطبيقية لتفعيل الضمان الصحي التعاوني أشار د. الحواسي انه بتوجيه من معالي وزير الصحة رئيس مجلس الضمان الصحي التعاوني تم البدء في اعتماد مقدمي الخدمات الصحية في مختلف مناطق المملكة والذين تقدموا للمجلس من خلال فرق عمل ميدانية حيث تم الاطلاع على ما تقدمه هذه المنشآت الخاصة من خدمات وقد شملت كل من الرياض، جدة، المدينة المنورة، الدمام، الأحساء، الجبيل، الخبر، القصيم، حائل.
ويتم الآن استكمال هذه الزيارات لبقية المنشآت في كل من مكة المكرمة، الطائف، ويتم ذلك وفقاً لجدول زمني محدد تكون الأولوية للمنشآت التي تقدمت في وقت مبكر، ونعمل من خلال هذه الخطوات على ايجاد شبكة واسعة من مقدمي الخدمات الصحية في مختلف أنحاء المملكة بحيث يمكن لشركات التأمين البدء في التعاقد مع هذه الشبكة بعد أن يتم ترخيص هذه الشركات ومن ثم تأهيلها من مجلس الضمان الصحي التعاوني، وهذا امتداد بالطبع لما يقوم به المجلس نحو تأهيل شركات التأمين إذ إن الأمانة العامة للمجلس تقوم حاليا بدراسة طلبات التأهيل لست شركات تأمين ترغب في تقديم خدمات الضمان الصحي التعاوني.
وعن ما يلاحظ كثيراً لدى المستفيدين من التأمين الصحي عند مراجعتهم للمنشآت الصحية الخاصة تأخر الحصول على رد الموافقة من شركة التأمين؟ ماذا يعني ذلك؟ وهل له ضوابط واضحة؟
أبان د. الحواسي الموافقة مطلوبة في حالات معينة عند مراجعة المستفيد للمنشأة التي تتعامل معها شركة التأمين وبعد الكشف عليه وتحديد ما يحتاجه للعلاج تقوم المنشأة الصحية بطلب موافقة شركة التأمين على تقديم الخدمة المطلوبة وكانت لكل شركة آلية مختلفة لتطبيق ذلك وفي أحيان كثيرة يتأخر رد شركة التأمين مما يتسبب في تأخير تقديم العلاج للمستفيد، وفي الوقت الراهن تم ايجاد آلية واحدة يتم بموجبها الحصول على موافقة شركة التأمين وتكون شركة التأمين ملزمة بالرد خلال ستين دقيقة وإذا لم يصل الرد خلال هذه المدة فتعتبر موافقة.
وأوضح الحواسي أن مهام مجلس الضمان الصحي التعاوني واسعة ومتعددة نظراً لطبيعة المجلس في الاشراف على جميع أطراف العلاقة التأمينية ومن هذه المهام على سبيل المثال:
- وضع اللائحة التنفيذية ووثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة ويعتبر المجلس الجهة الوحيدة المخولة بتفسير وإيضاح اللائحة.
- تأهيل شركات التأمين لممارسة أعمال التأمين الصحي.
- اعتماد مقدمي الخدمات الصحية الخاصة.
- الاشراف على أطراف العلاقة التأمينية صاحب العمل (العامل) وشركة التأمين ومقدم الخدمة.
- التأكد من قدرة شركات التأمين بصفة مستمرة على الوفاء بالتزاماتها وذلك لحماية مصالح المستفيدين.
- النظر في مخالفات أحكام النظام التي تنشأ بين أطراف العلاقة التأمينية واصدار قرارات حل النزاعات.
- نشر المعلومات العامة حول أنشطة التأمين الصحي.
فيما تتضمن وثيقة الضمان الصحي التعاوني - وهي وثيقة موحدة - تفاصيل المنافع الصحية التي يحق للمستفيد الحصول عليها وتشمل جميع مصاريف الكشف الطبي والتشخيص والعلاج والأدوية ومصاريف التنويم بالمستشفى بما في ذلك العمليات الجراحية ومركز جراحة عمليات اليوم الواحد والولادة، وتغطي أيضا معالجة أمراض الأسنان واللثة والاجراءات الوقائية التي تحددها وزارة الصحة مثل التطعيمات ورعاية الأمومة والطفولة، وتغطي مصاريف اعادة جثمان الشخص المؤمن عليه إلى موطنه الأصلي، ويمثل ذلك الحد الأساسي من التغطية التأمينية المقدمة للأشخاص المؤمن عليهم بمعنى أنه إذا رغب صاحب العمل في توسيع التغطية بمقابل إضافي فإنه يحق له ذلك، والحد الأقصى لكل شخص في السنة مائتان وخمسون ألف ريال وعن الجهة التي تتولى حل الخلافات بين أطراف العلاقة التأمينية يتم الفصل في الشكاوى والخلافات بين أطراف العلاقة التأمينية عن طريق لجنة أو أكثر للنظر في مخالفات أحكام النظام وذلك وفقا للمادة (14) من نظام الضمان الصحي التعاوني والتي نصت على تشكيل لجنة بقرار من رئيس المجلس للنظر في مخالفات أحكام هذا النظام واقتراح الجزاء المناسب، ويجوز التظلم من هذا القرار أمام ديوان المظالم، خلال ستين يوماً من إبلاغه.
وبين الحواسي بأن هناك شركات ملتزمة بنظام العمل والعمال الذي يلزم الكفيل بتوفير التغطية الصحية لمكفوليه ولكن كانت التغطيات متفاوتة إضافة إلى أن البعض لم يكن ملتزم والبعض منهم كان يوفر التغطية الصحية لمكفوليه عن طريق شركات التأمين، والبعض الآخر إما بشكل مباشر أو من خلال التعاقدات، وقد حتم الأمر وضع نظام يوضح قواعد التأمين الصحي وتنظيمها بين أطراف العلاقة التأمينية.
أما الخطوات التي جاءت بعد ذلك فتتضمن توحيد التغطية وتنظيمها بشكل يكفل للجميع عدالة الوصول للخدمة متى ما احتاجها أي منهم وسيعقب ذلك إن شاء الله تطبيق النظام على السعوديين العاملين في القطاع الخاص.
وأكد الحواسي لاعتماد مقدمي الخدمة يتطلب ذلك توفر عدة شروط تضمن قدرة مقدم الخدمة على توفير الخدمات الصحية بالمستوى المطلوب إضافة إلى قدرة المنشأة الصحية على التعامل مع العملية التأمينية كاملة، أما عن ضوابط التأهيل فهي عبارة عن عدة شروط أو معايير في مجملها تعني بالتأكد من قدرة شركات التأمين على الوفاء بالتزاماتها تجاه المؤمن عليهم.
مشيراً د. الحواسي انه هناك بالفعل خطة محددة وتتضمن ثلاث مراحل خلال ثلاث سنوات تبدأ بالشركات التي لديها500 عامل فأكثر ثم الشركات التي لديها 100عامل فأكثر ثم جميع العمالة في السنة الثالثة.